Акт комплексного испытания оборудования

м.______________    № ____________                                                     «_____» ___________ 20___ р.

Технічна комісія утворена_________________________________________________________________
                                      (назва розпорядчого документа, назва організації замовника, що утворив комісію)

№ ____________ від  «____»______________ 20____ р.

У складі:

ГОЛОВИ (представник замовника) _______________________________________________________________________________________
                                                                   (П.І.Б., посада)

ЧЛЕНІВ КОМІСІЇ – ПРЕДСТАВНИКІВ

Генерального підрядника__________________________________________________________________
                                                                (П.І.Б., посада, назва організації)

Субпідрядних організацій__________________________________________________________________
                                                                (П.І.Б., посада, назви організацій)

Генерального проектувальника (автора проекту)______________________________________________
                                                                                            (П.І.Б., посада, назва організації)

Підрозділу, який здійснює експлуатацію реконструйованого, технічно переоснащеного (модернізованого) об’єкта_________________________________________________________________________________
                                                     (П.І.Б., посада, назва підрозділу)                                                                  
Служби замовника, яка відповідає за охорону праці____________________________________________
                                                                                                    (П.І.Б., посада, назва підрозділу)
_______________________________________________________________________________________

Інші члени комісії - при необхідності та за їх згодою (на розсуд замовника)__________________________
                                                                                                                        (П.І.Б., посада, назва організації)