Заява про надання компенсації фактичних витрат у розмірі єдиного внеску на загальнообов`язкове державне соціальне страхування за працевлаштування за направленням центру зайнятості зареєстрованих безробітних

Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця

_________________________________

Місцезнаходження юридичної особи / фізичної особи - підприємця

_________________________________

Місце провадження діяльності

_________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків фізичної особи - підприємця або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті)

_________________________________

Номер поточного рахунка, найменування установи банку, МФО

_________________________________

Основний вид економічної діяльності

_________________________________

Протягом останніх трьох років отримував незначну державну допомогу

__________________________________
(так/ні)

Сукупний розмір незначної державної допомоги, отриманої протягом останніх трьох років, її форма та мета

_________________________________