НАПБ Б.07.021-2017 Акт про пожежу

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
14 червня 2017 року N 503

____ ____________ 20__ р.

Комісія у складі ________________________________________________________________________
                                 (прізвище, ім'я, по батькові представника територіального органу ДСНС,

______________________________________________________________________________________
                                              адміністрації об'єкта (власника), потерпілих, інших осіб)

______________________________________________________________________________________

склала цей акт про пожежу, що виникла ___ ____________ 20___ року о ______ год. _______ хв.
                                                                   (час орієнтовний або точний (необхідне підкреслити))

на об'єкті _____________________________________________________________________________
                                                                            (найменування об'єкта)

______________________________________________________________________________________

Адреса _______________________________________________________________________________

Власник (орендар) _____________________________________________________________________
                                                                   (найменування власника (орендаря))

Місце виникнення пожежі _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Пожежу виявлено ____ ____________ 20___ року о ______ год. ______ хв.

_____________________________________________________________________________________
                                                                          (ким виявлено пожежу)

Повідомлення про пожежу надійшло ___ _________ 20__ року о __ год. ___ хв. до пожежно-рятувальних
підрозділів від _________________________________________________________________________
                               (прізвище, ім'я, по батькові заявника, місце проживання, засоби зв'язку)
______________________________________________________________________________________

Сили та засоби, що залучалися до гасіння пожежі ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Керівник гасіння пожежі ________________________________________________________________
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Пожежу ліквідовано о ______ год. ____ хв. ____ _____________ 20__ року.

Пожежею знищено _____________________________________________________________________
                                                                (детально описати, що знищено)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Пожежею пошкоджено _________________________________________________________________
                                                                 (детально описати, що пошкоджено)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Прямі збитки від пожежі (встановлені чи орієнтовні) _________________________________________
__________________________________________________________________________________ грн

Побічні збитки від пожежі (встановлені чи орієнтовні) _______________________________________
__________________________________________________________________________________ грн

Виявлено загиблих на місці пожежі ________________ осіб, у тому числі дітей ___________________
______________________________________________________________________________________
                                                        (прізвища, імена, по батькові, вік загиблих)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Травмовано внаслідок пожежі ____________________________________________________________
                                                                    (прізвища, імена, по батькові, вік травмованих)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Причина пожежі (встановлена чи ймовірна) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________

При гасінні пожежі врятовано _________ осіб, тварин - _______ голів, автотракторної та іншої техніки -
 __________________________________ од., зернових та технічних культур - ______________ т/га,
матеріальних цінностей на суму - ____________ тис. грн (встановлена чи орієнтовна)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                         (описати, що врятовано)

______________________________________________________________________________________

Члени комісії:

____________
(підпис)

____________________
      (ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

____________________
      (ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

____________________
      (ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

____________________
      (ініціали, прізвище)

Зауваження членів комісії (за наявності) __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Примірник акта про пожежу отримав:

представник Національної поліції

___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

____________
(підпис)

Інші особи:

___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

____________
(підпис)

___ ____________ 20__ року

___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

____________
(підпис)

___ ____________ 20__ року

Директор Департаменту формування
політики щодо підконтрольних Міністрові
органів влади та моніторингу МВС

В. Є. Боднар