Примірна форма акта комісійного обстеження об`єкта, пошкодженого внаслідок збройної агресії Російської Федерації

________________________________
(назва адміністративно-територіальної                                               ___ ___________ 20__ р.
одиниці)

Назва об'єкта, що обстежувався, код згідно з ДК 018-2000: ______________________________________________________________________________________

Адреса розташування: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Кадастровий номер земельної ділянки (у разі присвоєння) ______________________________________________________________________________________

Форма власності: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Власник (управитель) ____________________________________________________________________
                                                        (прізвище, власне ім'я, паспортні дані, _______________________________________________________________________________________
   реєстраційний номер облікової картки платника податків; назва юридичної особи, ЄДРПОУ)