обов¢язковий)

Форма акта відбору проб

Форма першої сторінки акта відбору проб

А К Т

відбору проб викидів стаціонарних джерел

Нами, представниками     __________________________________________________________________________________                                                             

_____________________________________________________________________________________  ,

^{(назва аналітичного підрозділу,  посада,  прізвище, ім¢я,  по батькові,  телефон)}

в присутності уповноваженого представника підприємства____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(посада,  прізвище, ім¢я,  по батькові,  телефон)}

з метою ______________________________________________________________________________

на виконання      _______________________________________________________________________

виконано відбір проб організованих викидів стаціонарних джерел _______________________ ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

^{(назва підприємства,  відомча підпорядкованість, адреса)}

__________________________________________________________________________________________________________________________  ,

^{(посада,   прізвище, ім¢я,  по батькові,  телефон керівника підприємства)}

____________________________________________________________________________________________________________________________

^{(посада,  прізвище, ім¢я,  по батькові,  телефон відповідального за природоохоронну діяльність підприємства)}

1 Відбір проб виконано відповідно до вимог КНД 211.2.3.063-98 «Метрологічне забезпечення. Відбір проб промислових викидів. Інструкція», методик виконання вимірювань вмісту ЗР в організованих викидах стаціонарних джерел.

2 Засоби вимірювальної техніки (ЗВТ) та допоміжне обладнання, що застосовувались при відборі проб

(обов¢язковий)

Форма другої сторінки акта відбору проб

3 Паспорт проби

4 Додаткові відомості, щодо умов проведення відбору проб

4.1 Температура навколишнього середовища  _______________________ ⁰С .

Атмосферний тиск ________________________________ кПа (мм рт.ст.).

4.2  Умови, не передбачені КНД 211.2.3.063, _________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________