Наказ від 31.12.2020 № 2835 Про затвердження уніфікованої форми акта, що складається за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліценз...

Міністр розвитку економіки,
торгівлі та сільського
господарства України

Ігор ПЕТРАШКО

ПОГОДЖЕНО:

Міністр соціальної
політики України

Марина ЛАЗЕБНА

Голова СПО
об'єднань профспілок

Григорій ОСОВИЙ

Керівник Секретаріату
Спільного представницького
органу сторони роботодавців
на національному рівні

Р. ІЛЛІЧОВ

від __________________
            (дата складення акта)

№

складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном

_____________________________________________________________________________
                    (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або
______________________________________________________________________________
               прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) фізичної особи - підприємця)

код згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків , або серія та номер паспорта*
_______________________________________________________________________________
                      (місцезнаходження суб'єкта господарювання, номер телефону,
_______________________________________________________________________________
                                            телефаксу та адреса електронної пошти)

вид суб'єкта господарювання за класифікацією суб'єктів господарювання (суб'єкт мікро-, малого, середнього або великого підприємництва), ступінь ризику:
_______________________________________________________________________________
вид господарської діяльності (із зазначенням коду згідно з КВЕД), щодо якої проводиться захід:
_______________________________________________________________________________

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

Загальна інформація про проведення заходу державного нагляду (контролю):

посадові особи органу державного нагляду (контролю):
________________________________________________________________________________
                             (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
________________________________________________________________________________
                            (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
________________________________________________________________________________
                           (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

керівник суб'єкта господарювання або уповноважена ним особа:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                                        (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

треті особи:
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
                              (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

____________
* Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства, дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.

За результатами проведення заходу державного нагляду (контролю) встановлено:

  відсутність порушень вимог Ліцензійних умов;

  наявність порушень вимог Ліцензійних умов.

Інформація про потерпілих (за наявності):

__________________________________
Положення законодавства, якими встановлено відповідальність за порушення вимог Ліцензійних умов (за наявності):
__________________________________

Оцінка суб'єкта господарювання щодо професійного рівня посадових осіб органу державного нагляду (контролю), які проводили захід* (від 1 до 10, де 10 - найвища схвальна оцінка)

____________
* Частина акта заповнюється за бажанням суб'єкта господарювання (керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою).

Посадові особи органу державного нагляду (контролю):

_____________________________
(посада)

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))

_____________________________
(посада)

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))

_____________________________
(посада)

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))

Керівник суб'єкта господарювання або уповноважена ним особа:

_____________________________
(посада)

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))

Треті особи, які брали участь у проведенні перевірки:

_____________________________
(посада)

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))

Примірник цього акта перевірки на  сторінках отримано :

_____________________________
(посада)

__________________
(підпис)

________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))

Відмітка про відмову від підписання керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою, третіми особами цього акта
__________________________________
__________________________________

від ___ ____________ 20__ року

№ ______________

Відповідно до річного плану здійснення заходів державного нагляду (контролю), затвердженого наказом Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року № _____, та на підставі наказу Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року № ______ ____________________________________________________________________
                                        (назва наказу)
з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року буде здійснено плановий захід державного нагляду (контролю) за додержанням __________________________________
                                                                                                                                               (найменування ліцензіата,
__________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

___________________________________________________________________________
місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у

_____________________________________________________________________________
            працевлаштуванні за кордоном, номер телефону, адреса електронної пошти)

Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року № 1060 (далі - Ліцензійні умови).

Відповідно до підпункту 10 пункту 9 Ліцензійних умов просимо забезпечити присутність керівника ліцензіата, його заступника або іншої уповноваженої особи під час проведення в установленому Законом України "Про ліцензування видів господарської діяльності" порядку планового заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог Ліцензійних умов.

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України

____________________________
(посада)

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (у разі наявності))

від ___ ____________ 20__ року

№ _______

Видане на підставі наказу Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року

комісії у такому складі ___________________________________________________________
                                          (прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності) голови та

______________________________________________________________________________
                        членів комісії Мінекономіки з проведення перевірки)

на проведення ________________ перевірки за додержанням ліцензіатом ______________________________________________________________________________
                                   (планова/позапланова)                                                                            _______________________________________________________________________
(найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

__________________________________________________________________________
 місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном)

Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року № 1060, на підставі ___________________________________________________________________
    підстава для проведення планового/позапланового заходу державного нагляду (контролю))

у строк з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20___ року.

Перелік питань, які є предметом здійснення позапланового державного нагляду (контролю) та необхідність яких стала підставою для його проведення* ____________________________.

Посвідчення є чинним лише протягом зазначеного в ньому строку здійснення заходу державного нагляду (контролю).

Інформація щодо проведення попередніх заходів державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном __________________________________.
                                                                           (тип і форма заходу державного нагляду (контролю) та строк його здійснення)

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України

____________________________
(посада)

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (у разі наявності))

____________
* Заповнюється в разі проведення позапланового заходу державного нагляду (контролю).

від ___ ____________ 20__ року

№ ______________

Видано комісією у складі:
голова комісії
_______________________________________________________________________________
                          (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

члени комісії: ____________________________________________________________________,
                                (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

що здійснила ________________________ перевірку додержання _______________________________________________________________________________
                 (планову/позапланову)   (найменування ліцензіата,

_______________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

_______________________________________________________________________________
 місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном,

______________________________________________________________________________
 посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))

Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року № 1060 (далі - Ліцензійні умови).

_______________________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я, по батькові (у разі наявності)) третіх осіб, які взяли участь у здійсненні заходу)

Згідно з актом, складеним за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, від ___ ____________ 20__ року № ____ комісією виявлено порушення Ліцензійних умов: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
             (детальний опис порушень з посиланням на відповідні пункти Ліцензійних умов)

Керівнику ліцензіата (заступнику керівника або іншій уповноваженій особі) відповідно до Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" усунути виявлені порушення у строк до ___ ____________ 20__ року.

Інформацію про усунення порушень надати до Мінекономіки в письмовій формі до ___ ____________ 20__ року.

Невиконання цього розпорядження є підставою для прийняття рішення про анулювання ліцензії.

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України

 
 
________________
(підпис)

 
 
________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (у разі наявності))

З цим Розпорядженням ознайомлений та один примірник отримав.

Керівник ліцензіата (його заступник або
інша уповноважена чи довірена особа)

 
____________
(підпис)

 
______________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))

___ ____________ 20__ року

від ____________

№ _________

Голова комісії _________________________________________________________________
                                     (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

та члени комісії: _______________________________________________________________
                              (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

на підставі порушень, що зазначені в акті, складеному за результатами проведення ___________________________ заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом
           (планового/позапланового)
Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року № 1060, від ___ ____________ 20__ року № _____, у присутності ______________________________________________________________________________
  (прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))

УСТАНОВИЛИ, що ліцензіатом _____________________________________________________
                                                        (найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи або

_______________________________________________________________________________

реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

протягом строку, установленого в розпорядженні про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном від ___ ____________ 20__ року № _____, не усунуто такі порушення:

_______________________________________________________________________________ (детальний опис порушень, що не були усунуті ліцензіатом, з посиланням на відповідні пункти
__________________________________,
  Ліцензійних умов)

що зафіксовані в акті, складеному за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, від ___ ____________ 20__ року № ____ та дають підставу вважати ліцензіата таким, що не виконав розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном від ___ ____________ 20__ року № _______.

Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), __________________________________
                                                           (наявні/відсутні)

Цей Акт складено на _____ арк. у _______ прим.

Голова комісії

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

Члени комісії:

____________
(підписи)

__________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

від ____________

№ _________

Голова комісії ___________________________________________________________________
                              (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

та члени комісії: ______________________________________________________________
                                 (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

на підставі порушень діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

,УСТАНОВИЛИ, що ліцензіатом ______________________________________________________
                                                           (найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи або
______________________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

не усунуто такі порушення: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
                        (детальний опис порушень, що не були усунуті ліцензіатом
_______________________________________________________________________________,
                            з посиланням на відповідні пункти Ліцензійних умов)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,

що дають підставу вважати ліцензіата таким, що не усунув підстави, що стали причиною для її зупинення.

Цей Акт складено на _____ арк. у _______ прим.

Голова комісії

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

Члени комісії:

____________
(підписи)

__________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

від ____________

№ _________

Голова комісії __________________________________________________________________
                                       (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

та члени комісії: ________________________________________________________________
                                       (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року № 1060 (далі - Ліцензійні умови), відповідно до наказу Мінекономіки від ___ ___________ 20__ року № ____ (акт, складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов, від ___ ____________ 20__ року № ______) з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року виявлено, що ліцензіат _______________________________________________________________________________
  (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

повторно допустив ___________________________________________________________
                                                (детальний опис порушень, допущених повторно
______________________________________________________________________________,
                                   з посиланням на відповідні пункти Ліцензійних умов)
______________________________________________________________________________,
       та зазначення розпорядчого документа, у якому було зазначено попереднє порушення з посиланням на відповідне
_______________________________________________________________________________,
                                              порушення Ліцензійних умов)

Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), __________________________________
                                                                    (наявні/відсутні)

Цей Акт складено на _____ арк. у ______ прим.

Голова комісії

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

Члени комісії:

____________
(підписи)

__________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

від ____________

№ ________

Головою комісії ________________________________________________________________
                             (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

та членами комісії: _____________________________________________________________
                                           (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року № 1060, відповідно до наказу Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року № _____ виявлено, що на момент подання заяви від ___ ____________ 20__ року про отримання ліцензії здобувач ліцензії ____________________________________________________________________
              (найменування ліцензіата,
__________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

________________________________________________________________________
додав підтвердні документи, у яких зазначив недостовірні дані, а саме:
_________________________________________________________________________
    (зазначаються дані, виявлені під час проведення перевірки, з порівнянням з даними, наданими у
___________________________________________________________________________
               документах, поданих разом із заявою про отримання ліцензії)

Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), __________________________________
                                                              (наявні/відсутні)

Засвідчена в установленому порядку копія опису, а також копії документів з недостовірними даними та документи, що підтверджують недостовірність даних, які містяться у документах, додаються до цього Акта та є його невід'ємною частиною.

Цей Акт складено на _____ арк. у _______ прим.

Голова комісії

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

Члени комісії:

____________
(підписи)

__________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

від ____________

№ __________

Голова комісії ____________________________________________________________________
                                                 (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

та члени комісії: _________________________________________________________________,
                                        (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

які діють на підставі посвідчення на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, від ___ ____________ 20__ року № _______, з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року у _______________
                                                                                                                    (найменування ліцензіата,
_______________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

___________________________________________________________________________
        місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном)

у присутності* ____________________________________________________________
                         (посада, прізвище та ініціали керівника ліцензіата (його заступника
_________________________________________________________________________
                                                    або іншої уповноваженої особи))
установили факт недопуску уповноважених посадових осіб Мінекономіки до здійснення заходу державного нагляду (контролю)
______________________________________________________________________________
(зазначаються дії ліцензіата, що свідчать про факт недопуску уповноважених посадових осіб Мінекономіки до здійснення перевірки додержання ліцензіатом вимог Ліцензійних умов, зокрема ненадання документів, інформації щодо предмета перевірки на письмову вимогу посадових осіб Мінекономіки, відмова в доступі посадових осіб Мінекономіки до місць провадження діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном або відсутність протягом першого дня перевірки за місцезнаходженням ліцензіата особи, уповноваженої представляти інтереси ліцензіата на час проведення перевірки)

Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), __________________________________
                                                                (наявні/відсутні)

Відповідно до вимог пункту 8 частини дванадцятої статті 16 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" дії __________________________________
                                                                   (найменування ліцензіата)
є відмовою ліцензіата у проведенні планового (позапланового) заходу державного нагляду контролю).

Цей Акт складено на _____ арк. у ________ прим.

Примірник цього Акта надіслано рекомендованим листом з повідомленням про вручення**:
____________________________________________________________________________
                 (посада, прізвище та ініціали особи, яка відправила примірник цього Акта)

______________________
(дата)

__________________
(підпис)

Голова комісії

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

Члени комісії:

____________
(підписи)

__________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

____________
* У разі відсутності керівника позиція не заповнюється.

** Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата, його заступника або іншої уповноваженої чи довіреної особи отримати примірник цього Акта.

від ____________

№ __________

Мінекономіки, розглянувши __________________________________
                                                         (реквізити листів, подань,

_____________________________________________________________________________,
                                найменування органів, які виявили порушення)

склало цей Акт про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ___________________________________________________________
                                                (найменування ліцензіата,

_____________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),

______________________________________________________________________________
ліцензія (серія та номер ліцензії (у разі наявності) видана на підставі (номер і дата рішення про видачу))

осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
            (детальний опис порушень законодавства з обґрунтуванням)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.

Висновок: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
(зазначається підсумкова інформація щодо можливості здійснення контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України).

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України

____________________________
(посада)

____________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

від ____________

№ _________

Голова комісії _________________________________________________________________
                                 (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

та члени комісії: ________________________________________________________________
                                    (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))

під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року № 1060 (далі - Ліцензійні умови), відповідно до наказу Мінекономіки від ___ __________ 20__ року № ____, з ___ ___________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року виявлено, що ліцензіат __________________________________
                                                                                    (найменування ліцензіата,
____________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

не надав документи, інформацію про предмет перевірки на письмову вимогу посадових осіб органу ліцензування під час перевірки _____________________________________________
                                                                 (детальний опис документів, інформації про предмет перевірки)
_______________________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________________,
Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного
нагляду (контролю), __________________________________
                                                                                                                                  (наявні/відсутні)

Цей Акт складено на _____ арк. у ______ прим.

Голова комісії

________________
(підпис)

__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))

Члени комісії:

________________
(підписи)

__________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))