Постанова про накладення адміністративного стягнення

___ ____________ 20__ року                         ____________________________________
                                                                                       (назва населеного пункту)

Я, _____________________________________________________________________________________
              (посада, найменування органу від імені якого посадова особа уповноважена виносити _______________________________________________________________________________________ постанову, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) розглянувши протокол(и) про адміністративне правопорушення __________________________________________________________
                                                                     (зазначається серія, номер протоколу(ів) _______________________________________________________________________________________
та дата його (їх) складення)
і матеріали адміністративної справи на громадянина(ку) ________________________________________
                                                                                            (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
_____________________________________, число, місяць і рік народження ______________________, який (яка) проживає або перебуває _________________________________________________________,
місце роботи (навчання), посада __________________________________________________________,
______________________________________________________________________________________