Заявление о предоставлении компенсации фактических затрат на обустройство рабочего места трудоустроенного лица с инвалидностью

Додаток 2
до Порядкунадання роботодавцям компенсації фактичних витрат
за облаштування робочих місць працевлаштованих осіб з інвалідністю

ЗАЯВА*
про надання компенсації фактичних витрат за облаштування робочого місця працевлаштованої особи з інвалідністю

Інформація про роботодавця

Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця

Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті громадянина України)

Місцезнаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи - підприємця

Місце провадження господарської діяльності юридичної особи / фізичної особи - підприємця

Контактні дані юридичної особи / фізичної особи - підприємця:

адреса електронної пошти:

номер (номери) телефону (телефонів):

Номер банківського рахунка для перерахування суми компенсації (за стандартом IBAN)

Інформація про особу з інвалідністю, працевлаштовану роботодавцем на облаштоване робоче місце

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)