Приказ от 20.03.2025 № 563 Об утверждении формы заявления о получении (переоформлении, прекращении действия) разрешения на использование ядовитого химического вещества

20.03.2025

м. Київ

N 563

Міністр

Світлана ГРИНЧУК

Суб'єкт господарювання ___________________________________________________
(повне найменування юридичної особи або
______________________________________________________________________
прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
______________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / задеклароване/
______________________________________________________________________
зареєстроване місце проживання (перебування) фізичної особи - підприємця)
______________________________________________________________________
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника
______________________________________________________________________
податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
______________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це
______________________________________________________________________
відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією
______________________________________________________________________
(за наявності) та номером паспорта)
______________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи)

_________________________________
(контактний номер телефону)

_____________________________,
(адреса електронної пошти)

організаційно-правова форма (для юридичної особи) __________________________________,

роль у ланцюгу постачання ___________________________________________________,
(виробник, імпортер, наступний користувач)

просить видати (переоформити, припинити дію) дозвіл на використання отруйної хімічної речовини:

Назва хімічної речовини

Номер CAS

Номер дозволу (за наявності)

Підстава для переоформлення дозволу: __________________________________

До заяви додаються відомості, передбачені частиною дев'ятою статті 49 Закону України "Про забезпечення хімічної безпеки та управління хімічною продукцією", за формою, встановленою у додатку до цієї Заяви:

Додаток: на __ арк. в 1 прим.

Цим підтверджую достовірність даних, що зазначаються у поданих документах.

Суб'єкт
господарювання

__________________
(підпис)

__________________________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

"___" ____________ 20__ року

Начальник Управління
екологічної безпеки

Вікторія ЖОВНІР