Акт об обнаруженных дефектах на объекте огнезащиты

____________________________________________________________________________________
                           зовнішнього вигляду вогнезахисту, товщини вогнезахисного покриву,
                               методу кріплення (монтування, заповнення тощо) вогнезахисту

на об’єкті (в приміщенні)

_____________________________________________________________________________________
                                            найменування об'єкта (приміщення, його адреса)

від «___» ______________ 20___ р.

Особа, відповідальна за експлуатування об’єкта вогнезахисту
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (посада, ПІБ)
та представники_______________________________________________________________________
                                                    найменування організацій залучених для перевіряння
                                                                    технічного стану об’єкта вогнезахисту

здійснили _____________________ перевіряння технічного стану об’єкта вогнезахисту.
                    планові/позапланові

Під час зовнішнього огляду об'єкта вогнезахисту встановлено:
_____________________________________________________________________________________
                         результати зовнішнього огляду із зазначенням дефектів та пошкоджень

Номер запису в паспорті об’єкта вогнезахисту_______________________________________________