________________________________
           (предприятия, организация)

АКТ № _____ от ___________

ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПРИ
НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА ТЕПЛОВОЙ СЕТИ

1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) __________________________________
                                                                                                      номер

выполнен _________________________________________________________________
                                                                      визуальный, измерительный

контроль __________________________________________________________________
                                 наименование и размеры контролируемого объекта, номер НТД, ТУ,

__________________________________________________________________________
                                                     чертежа, номер объекта контроля

Контроль выполнен согласно _________________________________________________
                                                                     наименование и (или) шифр ПКД

с оценкой качества по нормам ________________________________________________
                                                                        наименование и (или) шифр ПКД

2. При контроле выявлены следующие дефекты _________________________________
                                                                                                характеристика дефектов,