Акт осмотра работника на установление факта опьянения

Додаток 1
до Порядку відсторонення працівників
у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння

____________________________________________________________________
(назва підприємства)

АКТ №__

огляду працівника на встановлення факту сп’яніння

«__» ___________ 20__ р.                                                                 __ год. __ хв.

Мною, __________________________________________________________________
                     (посада, прізвище, ім’я та по батькові особи, яка проводила огляд)

У присутності:

_________________________________________________________________________
                                       (посада, прізвище, ім’я та по батькові свідків)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведено огляд __________________________________________________________
                                      (посада, прізвище, ім’я та по батькові особи, яка оглядають)