Медицинское заключение врачебно-экспертной комиссии высокоспециализированного профпатологического учреждения здравоохранения о наличии (отсутствии) хронического профессионального заболевания (отравления)

Додаток 20
до Порядку

__________________________________________
              (найменування спеціалізованого

__________________________________________
  профпатологічного закладу охорони здоров’я)

МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК
лікарсько-експертної комісії спеціалізованого
профпатологічного закладу охорони здоров’я про
наявність (відсутність) хронічного професійного
захворювання (отруєння)

від _____ ___________ 20__ р. № ____

__________________________________________________________________________________
                            (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) хворого)

Дата народження __________________________ Стать __________________________________

Місце проживання _________________________________________________________________

Місце останньої роботи _____________________________________________________________
                                                          (найменування підприємства (установи, організації)