Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Форма наряду-допуску на виконання робіт підвищеної небезпеки

___________________________________________________________________
_{найменування підприємства, організації}

НАРЯД-ДОПУСК
на виконання робіт підвищеної небезпеки

Затверджено:
Технічний керівник
_________________________
від «____» __________20__ р.

І. НАРЯД

1.1 Відповідальному виконавцю робіт _____________________________________________________________

із бригадою у складі ____осіб виконати такі роботи:_____________________________________________________________
                                                                                                                _{найменування робіт, місце проведення}

1.2 Необхідне для виконання робіт:

матеріали ___________________________________________________________

інструменти _________________________________________________________

захисні засоби _______________________________________________________

1.3 Під час підготовки та виконання робіт забезпечити такі заходи безпеки_______________________________________________________________________
                                                                                                                                                               _{перераховуються основні заходи і засоби щодо забезпечення безпеки праці}

1.4 Особливі умови ______________________________________________________

1.5 Початок роботи о _____ год. ____ хв. «___» ________20__ р.

Завершення роботи о _____ год. ____ хв. «___» ________ 20__ р.

Режим роботи________________________________________________________________________________
                                                                      _{одно-, дво-, тризмінний}

1.6 Відповідальним керівником робіт призначається___________________________________________________
                                                                                                                             _{посада, ПІБ}

1.7 Наряд-допуск видав

__________ __________ _____________
 _{посада            підпис                 ПІБ}

1.8 Наряд-допуск прийняв: відповідальний керівник робіт

___________ __________ _____________
      _{посада            підпис               ПІБ}

1.9 Заходи щодо забезпечення безпечної праці і порядок виконання робіт погоджено:______________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                 _{відповідальна особа НЕК «Укренерго» (підрозділ, дільниці*)}

______________________________ _______________ _____________________
                       посада                                     підпис                            ПІБ