Акт о неустранении лицензиатом в течение срока полной или частичной остановки действия лицензии оснований, которые стали причиной ее полной или частичной остановки

від ___ ____________ 20__ року                                                                    № ____________________
_____________________
(населений пункт)

Головою комісії__________________________________________________________________________
                              (найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)) та членами комісії: _________________________________________________________________________
                              (найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)) на підставі порушень, що зазначені в Розпорядженні про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення
від ___ ____________ 20__ року № ___ та Акті про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення від ___ ____________ 20__ року № ___,  складених ______________________________________________________________________________________,
                                                  (найменування територіального органу)
відповідно до наказу ДСНС від ___ ____________ 20__ року № ____