Акт, складений за результатами проведення огляду (обстеження) місця заподіяння шкоди навколишньому природному середовищу внаслідок надзвичайних ситуацій, подій, збройної агресії Російської Федерації

від ___ ____________ 20__ р.

№ _____

Місце складення акта ____________________________________________________________

Огляд (обстеження) розпочато: ___ год. ___ хв.
                                   закінчено: ___ год. ___ хв.

Особи, що проводять огляд (обстеження):

відповідальні особи Держекоінспекції (її територіальних органів)
______________________________________________________________________________
                                          (найменування посади, власне ім'я та прізвище)
______________________________________________________________________________
                                          (найменування посади, власне ім'я та прізвище)

залучені особи
______________________________________________________________________________
                                         (найменування посади, власне ім'я та прізвище)
______________________________________________________________________________
                            (найменування посади, власне ім'я та прізвище)

уповноважена особа / керівник суб'єкта господарювання / присутні представники
______________________________________________________________________________
                                    (найменування посади, власне ім'я та прізвище)

інші учасники
______________________________________________________________________________
                                        (найменування посади, власне ім'я та прізвище)