Форма акта перевірки надійності ущільнення вводів і випусків інженерних підземних комунікацій (захисту від проникнення природного газу в підвали та технічні підпілля в місцях вводів інженерних комунікацій)

Ми, що підписалися нижче, представник власника ____________________________________________
 _____________________________________________________________________________________
               (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) фізичної особи - підприємця / найменування
                                                                           юридичної особи)

представник обслуговуючого суб'єкта господарювання ________________________________________
 _____________________________________________________________________________________
         (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) фізичної особи - підприємця / найменування
                                                                 юридичної особи))

виконавець робіт по герметизації вводів і випусків інженерних комунікацій підвальної частини будівлі і
технічного підпілля від проникнення газу в приміщення ________________________________________
          (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) фізичної особи - підприємця / найменування
                                                                           юридичної особи)

на земельній ділянці ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
                                                                          (найменування об'єкта)

по вулиці ______________________, номер житлового будинку ___ міста _______________________
                                               (адреса об'єкта згідно з проєктом та технічних умов)