Особисте освітнє портфоліо з результатами проходження безперервного професійного розвитку

Додаток 4
до Порядку проведення атестації
працівників сфери охорони здоров’я
(підпункт 2 пункту 1 розділу ІІІ)

Особисте освітнє портфоліо з результатами проходження безперервного професійного розвитку
за рік

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
_____________________________________________________________________

Місце роботи (за наявності) (повна назва суб’єкта господарювання / прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця, код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб) або серію (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,

що провадить господарську діяльність з медичної практики / банків пуповинної крові, інших тканин і клітин людини згідно з переліком, затвердженим Міністерством охорони здоров’я України, або заготівлі та тестування донорської крові та компонентів крові незалежно від їх кінцевого призначення, переробки, зберігання, розподілу та реалізації донорської крові та компонентів крові, призначених для трансфузії, або діяльність з виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами на підставі ліцензії від _______________________
серія _______ № _______ (за наявності) / рішення про видачу ліцензії, затверджене наказом МОЗ від №, за спеціальностями (зазначаються всі спеціальності, за якими здійснюється господарська діяльність з урахуванням повідомлень про зміни, поданих до органу ліцензування): _____________________________________________________________________

Займана посада: ______________________________________________________

Контактні дані (телефон, поштова адреса, адреса електронної пошти)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________