Наказ від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406 Про затвердження зразка, технічного опису листка непрацездатності та Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності

Про затвердження зразка, технічного опису листка непрацездатності та Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності

Наказ Міністерства охорони здоров'я України,
Міністерства праці та соціальної політики України,
Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності,
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 3 листопада 2004 року N 532/274/136-ос/1406

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. за N 1454/10053

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказом Міністерства охорони здоров'я України,
 Міністерства праці та соціальної політики України,
 Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності,
 Фонду соціального страхування від нещасних випадків
 на виробництві та професійних захворювань України
 від 24 листопада 2006 року N 774/438/207-ос/719,
наказом Міністерства охорони здоров'я України,
 Міністерства соціальної політики України,
Фонду соціального страхування України
 від 15 вересня 2022 року N 1667/250/384од

Додатково див. оголошення
 ("Офіційний вісник України", N 15, 26 квітня 2006 р.),
постанову Печерського районного суду м. Києва
 від 25 липня 2006 року,
 лист виконавчої дирекції Фонду соціального страхування з
 тимчасової втрати працездатності
 від 31 серпня 2006 року N 07-35-1802,
ухвалу Київського апеляційного адміністративного суду
 від 12 серпня 2008 року

Відповідно до Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 24 липня 2000 року N 918, та з метою посилення контролю за організацією та якістю експертизи тимчасової втрати працездатності, поліпшення взаємодії закладів охорони здоров'я з Фондом соціального страхування з тимчасової втрати працездатності та Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України НАКАЗУЄМО:

1. Затвердити:

1.1. Зразок листка непрацездатності (додається).

1.2. Технічний опис листка непрацездатності (додається).

1.3. Інструкцію про порядок заповнення листка непрацездатності (додається).

2. Керівникам органів та закладів охорони здоров'я незалежно від форм власності:

2.1. Узяти до використання листки непрацездатності нового зразка та впровадити їх застосування з 1 січня 2005 року після повного використання листків непрацездатності старого зразка.

2.2. Узяти до застосування Інструкцію про порядок заповнення листка непрацездатності.

2.3. Здійснювати контроль за виконанням цієї Інструкції у підвідомчих закладах.

3. Департаменту організації медичної допомоги населенню МОЗ України (Жданова М. П.) забезпечити державну реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України.

4. Визнати такими, що втратили чинність, наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці України, Міністерства статистики України, Фонду соціального страхування України від 27 березня 1997 року N 97/29/78/08-14-193 "Про затвердження зразка та технічного опису листка непрацездатності", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 7 липня 1997 року за N 246/2050, та наказ Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України, Фонду соціального страхування України від 9 березня 2000 року N 46/81/4 "Про затвердження Інструкції про порядок заповнення бланка листка непрацездатності", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 27 березня 2000 року за N 188/4409.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Загороднього В. В.

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 3 листопада 2004 р. N 532/274/136-ос/1406

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. за N 1454/10053

Лицьовий бік

Зворотний бік

ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ

Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності.
Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності.

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 3 листопада 2004 р. N 532/274/136-ос/1406

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. за N 1455/10054

ТЕХНІЧНИЙ ОПИС ЛИСТКА НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

1. Загальний вигляд листка непрацездатності

1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском ± 0,5 мм.

1.2. Текст листка непрацездатності розміщується на обох боках аркуша. Формат набору: на лицьовому боці - 194 х 131 мм з допуском ± 0,5 мм, на зворотному боці - 188 х 126 мм з допуском ± 0,5 мм.

1.3. Поля:

1.3.1. Лицьовий бік:

- верхнє - 7 мм;

- нижнє - 9 мм;

- ліве - 4 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів ± 0,5 мм.

1.3.2. Зворотний бік:

- верхнє - 10 мм;

- нижнє - 11 мм;

- ліве - 10 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів ± 0,5 мм.

1.4. Загальний вигляд:

1.4.1. Лицьовий бік:

З правого боку листка непрацездатності на відстані 10 мм від краю проходить вертикальна суцільна лінія.

Лицьовий бік листка непрацездатності складається з двох частин, розділених одна від одної суцільною лінією відрізу, що проходить паралельно до верхнього краю аркуша на відстані 39 ± 0,5 мм від нього і проводиться від правого до лівого поля. Верхня частина розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить від верхнього поля до лінії відрізу на відстані 17 ± 0,5 мм від лівого краю.

Нижня частина лицьового боку аркуша розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 8 ± 0,5 мм від лівого краю і проводиться від лінії відрізу до нижнього поля, права частина - для оформлення текстової частини листка непрацездатності. Угорі і внизу нижньої частини лицьового боку справа прямокутником, окресленим суцільною лінією, виділено місце для печатки лікувально-профілактичного закладу. Розмір прямокутника - 16 х 9 мм з допуском на розміри ± 0,5 мм. Прямокутники розміщуються горизонтально на відстані 20 ± 0,5 мм від лінії відрізу і нижнього краю аркуша.

1.4.2. Зворотний бік:

Зворотний бік листка непрацездатності складається з п'яти частин, що розділяються одна від одної суцільними лініями, які проходять паралельно до верхнього краю на відстані 39, 71, 91, 122 мм з допуском ± 0,5 мм на кожний розмір від правого до лівого поля.

Перша частина є цілісною і містить текст, її нижнім краєм є лінія відрізу.

Друга, третя, четверта і п'ята частини поділяються на дві половини вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 24 ± 0,5 мм від лівого краю аркуша від лінії відрізу до нижнього поля.

До складу п'ятої частини входять дві таблиці: перша складається з 4 колонок і 8 рядків, друга - з 6 колонок і 2 рядків. Таблиці починаються від вертикальної лінії, що ділить частини на дві половини, і закінчуються біля правого поля.

2. Основні технічні та захисні характеристики паперу для виготовлення бланків листків непрацездатності

Для виготовлення бланків листків непрацездатності використовується папір, що має такі технічні характеристики:

1. Склад за волокном: деревна целюлоза - 100 %.

2. Маса 1 м² - 70 г.

3. Відсутність оптичного вибілювача.

4. Колір - білий.

5. Розривна довжина, м, не менше - 3000.

6. Ступінь проклеювання, мм: 1,2 - 1,8.

7. Гладкість (за Бекком), С: 30 - 80.

8. Непрозорість, % - 86.

9. Водяний знак двотоновий плоскосітчастий.

10. Захисні волокна двох видів:

- видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів;

- не видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів.

3. Текст листка непрацездатності

3.1. Лицьовий бік:

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності вертикально розміщено текст: "Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров'я". Висота першої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура - Times New Roman, кг 8/8).

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом: "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами). Гарнітура - Pragmatica Cond CTT, кг 14, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм. У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА (гарнітура Times New Roman, кг 9), висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" розміщено слова, написані великими літерами напівжирним шрифтом Pragmatica Cond CTT, кг 9: "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N", висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Продовжується напис пунктирною лінією довжиною 20 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Наступні два рядки призначені для заповнення лікарем паспортних даних хворого і позначені пунктирною лінією довжиною 76 мм. Під першою пунктирною лінією зроблено напис малими літерами в дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)" (Times New Roman, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм), під другою - напис "(місце роботи, найменування підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче - напис "Виданий" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 65 мм, рядок закінчується текстом "20.... р.". Під пунктирною лінією - напис у дужках "(число, місяць)" (Times New Roman, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Відстань між рядками - 7 мм.

Праворуч від цього напису проведена пунктирна лінія довжиною 37 мм, розміщена на 2 мм нижче від першої пунктирної лінії, під нею - напис "(прізвище лікаря)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче від цієї лінії зроблено напис "N медичної карти" (Times New Roman, кг 8/10, висота літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 8 мм, а ще на 7 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 37 мм, під пунктирною лінією - напис "Підпис одержувача" (Times New Roman, кг 6, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа у верхній частині листка непрацездатності за суцільною вертикальною лінією розміщено вертикальний напис "КОРІНЕЦЬ" великими літерами. Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

Верхня частина лицьового боку відокремлена від нижньої суцільною лінією, під якою в центрі аркуша - напис "ЛІНІЯ ВІДРІЗУ" (великими літерами) (Times New Roman, кг 8, розряджений). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм.

Справа внизу, у нижній половині листка непрацездатності, за суцільною вертикальною лінією розміщено напис "ПРИМІТКА:". Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

На нижній частині лицьового боку зліва на відстані 8 ± 0,5 мм від лівого краю проходить вертикальна суцільна лінія від лінії відрізу до нижнього краю листка. Зліва, у нижній половині листка, проходить вертикальний текст "ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ" (великими літерами). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

У лівій половині нижньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) (гарнітура - Pragmatica Cond CTT, кг 14, напівжирний, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм). У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА, гарнітура Times New Roman, кг 9, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом, гарнітура Times New Roman, кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) розміщено слова великими літерами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" (напівжирним шрифтом Pragmatica Cond CTT, кг 9, висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм), які продовжуються пунктирною лінією довжиною 18 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Під написами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" та "відповідне підкреслити" на відстані один від одного 7 ± 0,5 мм розташовані 4 пунктирні лінії довжиною 103 ± 0,5 мм.

Під першою пунктирною лінією у дужках зроблено напис "(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров'я)" (висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Гарнітура Times New Roman, кг 6).

Таким самим шрифтом зроблено написи:

Під другою пунктирною лінією посередині напис у дужках "(число, місяць)".

Під третьою пунктирною лінією напис у дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)".

Під четвертою пунктирною лінією напис у дужках "(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)".

На початку другої пунктирної лінії надруковане слово "Виданий" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), закінчується рядок текстом "20.... р.".

Третя пунктирна лінія за 14 мм до кінця має слово "Вік" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм) і продовжується пунктирною лінією на 8 мм.

Під пунктирною лінією у дужках напис "(повних років)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа в таблиці набрано текст (гарнітура Times New Roman, кг 6) у 4 графи:

- "Печатка закладу охорони здоров'я" 16 х 9 мм;

- "Чол.", "Жін." (позначення) 16 х 4 мм;

- "відповідне підкреслити" 16 х 7 мм;

- "Шифр МКХ-10" 16 х 7 мм; продовжується пунктирною лінією довжиною 7 мм.

Нижче розміщена графа висотою 10 мм на всю ширину аркуша, розділена на 2 колонки:

- у лівій колонці шириною 64 мм напис "Діагноз первинний:" (Pragmatica Cond CTT, кг 7, висота літери великої - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - 1,5 мм, ширина - 1 мм);

- у правій колонці шириною 74 мм напис "Діагноз заключний:", шрифт однаковий з лівою колонкою (кг 7, гарнітура Pragmatica Cond CTT).

Далі графа висотою 14 мм на всю ширину листка, ширина графи - 127 мм.

Графа містить текст:

"Причина непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на ЧАЕС - 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4, невиробничі травми - 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6, санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд (вік) _____________ - 10".

Текст набраний кг 8, гарнітура - Times New Roman, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм.

Далі листок непрацездатності оформлений як таблиця висотою приблизно в 37 мм, що складається з двох колонок.

Ліва колонка має чотири графи:

- Перша графа висотою 7 мм, довжиною 63 мм з написом "РЕЖИМ:" (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами) у лівому верхньому куті графи.

- Друга графа лівої колонки висотою 10 мм, довжиною 63 мм містить написи у вигляді двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- у першому рядку напис "Перебував у стаціонарі";

- у другому рядку напис "З", потім пунктирна лінія довжиною 18 мм, далі напис "20__ р. до", пунктирна лінія довжиною 18 мм та напис "20__ р." і має такий вигляд:

"Перебував у стаціонарі

з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р."

- Третя графа лівої колонки висотою 12 мм, довжиною 63 мм містить 3 рядки з написом (Times New Roman, кг 8):

- перший рядок має напис "Перевести тимчасово на іншу роботу";

- другий рядок має напис " з ____________ 20__ р. до ____________ 20__ р.";

- третій рядок містить напис "Підпис голови ЛКК" (ЛКК - великими літерами), який закінчується пунктирною лінією довжиною 27 мм, у кінці лінії - місце для печатки у вигляді прямокутника з розміром по вертикалі - 5 мм, по горизонталі - 10 мм, що містить дві великі літери "М. П.".

- Четверта графа складається з двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- перший рядок містить напис "Видачу листка непрацездатності дозволяю:";

- другий рядок містить напис "Підпис головного лікаря", який продовжується пунктирною лінією довжиною 20 мм і закінчується місцем для печатки у вигляді прямокутника з розмірами по вертикалі - 5 мм, по горизонталі - 10 мм з великими літерами "М. П." (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами).

Права колонка має три графи:

- Перша графа висотою 7 мм, довжиною до 63 мм містить 2 рядки:

- перший рядок містить напис "Відмітки про порушення режиму:" (гарнітура Times New Roman, кг 8);

- другий рядок має напис "Підпис лікаря" (гарнітура Times New Roman, кг 7) і пунктирну лінію довжиною 42 мм.

- Друга графа містить 2 рядки:

- перший рядок містить напис "Направлений до МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім пунктирна лінія довжиною 26 мм закінчується написом "20.... р." (гарнітура Times New Roman, кг 8);

- другий рядок містить напис "Підпис голови ЛКК" (ЛКК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 38 мм (Times New Roman, кг 8).

- Третя графа має 4 рядки (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- перший рядок містить напис "Оглянутий у МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 28 мм закінчується написом "20.... р.";

- другий рядок містить напис "Висновок МСЕК" (МСЕК - великими літерами) і закінчується пунктирною лінією довжиною 40 мм;

- третій рядок - пунктирна лінія довжиною 61 мм;

- четвертий рядок містить напис "Підпис голови МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 25 мм, яка закінчується прямокутником розміром по вертикалі - 6 мм, по горизонталі - 10 мм, з написом у прямокутнику в два рядки - у першому дві великі літери "М. П.", у другому рядку напис "МСЕК" (великими літерами). Написи "РЕЖИМ", "ЛКК", "МСЕК", "М. П." і перші літери початку написів у рядках надруковані літерами висотою приблизно 2 мм, шириною - приблизно 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Усі інші написи зроблені літерами висотою приблизно 1,5 мм, шириною приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Нижче колонок розміщується графа висотою 4 мм, шириною на весь бланк, де напис "ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ" (великими літерами, розряджений) розміщується посередині графи, висота літер - приблизно 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).

Далі нижче розміщено 5 граф на всю ширину листка, перша - висотою 5,5 мм і 4 однакові графи висотою приблизно до 7 мм.

Усі графи розділені на чотири вертикальні колонки:

- перша колонка - ширина приблизно 20 мм, у верхній графі має напис "З якого числа", усі чотири нижчі графи мають текст "З" (велика літера, кг 7, гарнітура Times New Roman), потім тоновану смугу шириною приблизно 15 мм, висотою - приблизно 3 мм, під нею в дужках - напис "(число, місяць, рік)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

- друга колонка, ширина приблизно 53 мм, у верхній графі напис "До якого числа включно" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери); під тонованою смугою в усіх чотирьох графах напис у дужках "(словами число і місяць)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);

- третя колонка у верхній графі містить напис "Посада і прізвище лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7);

- четверта колонка у верхній графі має напис "Підпис та печатка лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7).

Нижче цих граф: листок непрацездатності фігурною дужкою розділений надвоє. Зліва напис "СТАТИ ДО РОБОТИ" (великими літерами), висота літер - 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7). Нижче напис "З" (гарнітура Times New Roman, великою літерою, кг 7); потім - тонована смуга довжиною 68 мм, під нею напис у дужках "(словами число і місяць)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6).

Нижче посередині напис "ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ" (великими літерами), висота літер - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7).

Нижче рядок з написом з великої літери "Видано новий листок непрацездатності (продовження) N" і пунктирна лінія довжиною 10 мм. Літери висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 6). Праворуч фігурної дужки на рівні тонованої смужки - 2 паралельні пунктирні лінії довжиною 30 мм на відстані 7 мм одна від одної, під першою пунктирною лінією напис "посада, прізвище", під другою пунктирною лінією напис "підпис лікаря" (Times New Roman, малими літерами, кг 6).

У правому нижньому кутку листка непрацездатності місце для печатки закладу охорони здоров'я у вигляді прямокутника довжиною 16 мм, висотою 8 мм. Посередині напис "Печатка закладу охорони здоров'я". Написи зроблені літерами висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (Times New Roman, починається з великої літери, кг 6).

3.2. Зворотний бік:

У верхній половині першої частини зворотного боку посередині великими літерами зроблений напис "ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ", виділений напівжирним шрифтом, прописними літерами (гарнітура Times New Roman, кг 9/13).

Далі - текст оформлено з кожного нового рядка:

- "Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності." напівжирним шрифтом (гарнітура Times New Roman, кг 9).

- "Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності." (Times New Roman, кг 9, п/ж). Відстань між рядками - 5 мм.

Далі - розмір тексту, аналогічний прийнятому на лицьовому боці (гарнітура Times New Roman, кг 7).

У лівій половині другої частини розміщено вертикальний напис "Заповнюється табельником або уповноваженою особою".

У правій половині другої частини - пунктирна лінія довжиною 107 мм, під якою - напис у дужках "(назва підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, малими літерами, кг 6). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка; починається з великої літери (гарнітура Times New Roman, кг 7):

- "Структурний підрозділ" продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм, "Посада" (продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм); "Таб. N" (продовжено пунктирною лінією довжиною 11 мм);

- "Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити)";

- "Не працював з "___" ____________ 20__ р. до "___" ____________ 20__ р.";

- "Неробочі дні за період непрацездатності _________________" (продовжено пунктирною лінією довжиною 64 мм, під якою - напис у дужках "(числа)", надрукований малими літерами (гарнітура Times New Roman, кг 6);

- "До роботи став з "___" ____________ 20__ р.";

- "Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи" (продовжено пунктирною лінією довжиною 49 мм);

- "Дата" (продовжено пунктирною лінією довжиною 38 мм).

У лівій половині третьої частини зроблено вертикальний напис:

"Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою".

У правій половині третьої частини розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери).

- "Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеранів війни (потрібне підкреслити)";

- "Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити)".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).

У лівій половині четвертої частини зроблено вертикальний напис:

"Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги".

У правій половині четвертої частини словосполучення "ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:" розташоване посередині сторінки (напівжирний шрифт, великими літерами, гарнітура Times New Roman, кг 7). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка (починається з великої літери, гарнітура Times New Roman, кг 7). Вигляд має такий:

- "З тимчасової непрацездатності в розмірі __________ % за _______ робочих (календарних) днів";

- "З вагітності та пологів у розмірі ___________ % за _________ робочих (календарних) днів";

- "Допомога не надається з причини: __________" (далі - пунктирна лінія довжиною 70 мм, яка продовжується з нового рядка, її довжина - 107 мм);

- "Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від ____________ 20__ р. N ______".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).

У лівій половині п'ятої частини розміщується вертикальний напис "Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери), а посередині правої половини - словосполучення "ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами).

Нижче розміщено текст "Місячний оклад (далі - пунктирна лінія довжиною 24 мм) грн.", "Денна тарифна ставка (пунктирна лінія довжиною 26 мм) грн.".

Далі текст оформлений як таблиця, що складається з 4 колонок і 8 рядків. Висота першого рядка - 6 мм, з другого до восьмого рядка - 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другої - 14 мм, третьої - 42 мм, четвертої - 42 мм. У першому рядку відповідно в стовпчиках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери):

- "Місяці";

- "Кількість робочих днів (годин)";

- "Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески";

- "Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата". На восьмому рядку розміщено слово "Усього:", під яким - суцільна лінія довжиною 112 мм. Нижче розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери) "При переведенні під час хвороби на іншу роботу з "___" ____________ 20__ р. до "___" ____________ 20__ р. заробітна плата за ..... днів становить ................. грн.".

Посередині правої половини розміщено словосполучення "НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами, п/ж). Далі - текст, оформлений як таблиця, що складається з 6 колонок і 3 рядків.

Висота першого рядка - 7 мм, другого і третього - по 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другої - 13 мм, третьої - 15 мм, четвертої - 19 мм, п'ятої - 14 мм, шостої - 38 мм. У першому рядку відповідно в колонках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):

- "З якого часу і до якого";

- "За скільки днів (годин)";

- "Розмір допомоги в % до заробітної плати";

- "Денна (годинна) допомога в грн. і коп.";

- "Усього нараховано";

- "Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу".

Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(усього нараховано - сума словами)" (гарнітура Times New Roman, кг 6).

Нижче розміщено такий текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):

"Включено до платіжної відомості за (пунктирна лінія довжиною 28 мм) місяць 20....р.".

Нижче текст, набраний гарнітурою Times New Roman, кг 7. Вигляд має такий:

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 3 листопада 2004 р. N 532/274/136-ос/1406

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. за N 1456/10055

Інструкція
про порядок заповнення листка непрацездатності

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказом Міністерства охорони здоров'я України,
 Міністерства праці та соціальної політики України,
 Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності,
 Фонду соціального страхування від нещасних випадків
 на виробництві та професійних захворювань України
 від 24 листопада 2006 року N 774/438/207-ос/719,
наказом Міністерства охорони здоров'я України,
 Міністерства соціальної політики України,
 Фонду соціального страхування України
 від 15 вересня 2022 року N 1667/250/384од

1. Листок непрацездатності (далі - ЛН) - це багатофункціональний документ, який є підставою для звільнення від роботи у зв'язку з непрацездатністю та з матеріальним забезпеченням застрахованої особи в разі тимчасової непрацездатності, вагітності та пологів.

Лицьовий бік бланка ЛН заповнюється лікуючим лікарем або молодшим медичним працівником з медичною освітою. Зворотний бік бланка ЛН заповнюється за місцем роботи застрахованої особи. Записи в ЛН здійснюються розбірливим почерком, без помарок, синім, фіолетовим або чорним чорнилом.

2. Насамперед заповнюється корінець ЛН.

2.1. Підкреслюється слово "первинний" або "продовження", у разі продовження ЛН зазначається номер попереднього. Указуються: прізвище, ім'я та по батькові (повністю) непрацездатного та місце його роботи (назва підприємства, установи, організації), дата видачі ЛН (цифрою вказується число, після чого літерами - назва місяця, цифрою зазначається рік), прізвище лікаря, який видав ЛН, номер медичної карти амбулаторного чи стаціонарного хворого, підпис одержувача у графі "Підпис одержувача".

2.2. Паспортна частина ЛН (прізвище непрацездатного, ім'я та по батькові, вік) заповнюється за даними документів, місце роботи - зі слів непрацездатного.

2.3. Після заповнення корінець залишається в закладі охорони здоров'я.

3. Далі заповнюється частина лицьового боку ЛН, що видається непрацездатному.

3.1. Підкреслюється слово "первинний" або "продовження" із зазначенням номера та серії попереднього ЛН у разі його продовження. Чітко вказуються: назва і місцезнаходження закладу охорони здоров'я (повністю), що підтверджуються штампом та печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків непрацездатності"; дата видачі ЛН (цифрою вказується число, після чого літерами - назва місяця, цифрою вказується рік), прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного (повністю); число повних років (цифрами); стать підкреслюється; місце роботи: назва і місцезнаходження підприємства, установи, організації (повністю).

3.2. У графі "Діагноз первинний" лікар указує первинний діагноз у перший день видачі ЛН. У графі "Діагноз заключний" лікар указує остаточний діагноз, а в графі "шифр МКХ-10" - шифр діагнозу відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду, прийнятої 43 Всесвітньою асамблеєю охорони здоров'я 1 січня 1993 року (далі - МКХ-10). Діагноз первинний, діагноз заключний та шифр МКХ-10 зазначаються виключно за письмовою згодою хворого. В іншому випадку первинний та заключний діагнози та шифр МКХ-10 не вказуються.

Якщо за письмовим погодженням із завідувачем відділення з деонтологічних міркувань лікар у ЛН змінює формулювання діагнозу та шифру МКХ-10 фактичного захворювання, то він зобов'язаний зробити в медичній картці стаціонарного чи амбулаторного хворого запис, який обґрунтовує зміну діагнозу та шифру МКХ-10.

(пункт 3.2 у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України,
 Міністерства праці та соціальної політики України,
 Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності,
 Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
 професійних захворювань України від 24.11.2006 р. N 774/438/207-ос/719)

3.3. У графі "Причина непрацездатності:" слід обов'язково підкреслити відповідну причину звільнення від роботи. Пункти 2, 4 виправленню не підлягають.

3.4. У графі "Режим:" обов'язково вказати режим, який призначається хворому: стаціонарний, амбулаторний, постільний, домашній, санаторний, вільний тощо.

3.5. У графі "Відмітки про порушення режиму:" зазначається дата порушення режиму, що засвідчується підписом лікаря. Види порушень режиму вказуються у графі "Примітка:" з обов'язковим записом у медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого.

3.6. У графі "Перебував у стаціонарі" зазначаються дати госпіталізації та виписки зі стаціонарного відділення.

3.7. У графі "Перевести тимчасово на іншу роботу" указуються дати тимчасового переведення хворого на іншу роботу, що засвідчується підписом голови лікарсько-консультативної комісії та круглою печаткою закладу охорони здоров'я.

3.8. Особам, у яких тимчасова непрацездатність настала поза постійним місцем проживання і роботи, ЛН видається за підписом головного лікаря, що засвідчується круглою печаткою закладу охорони здоров'я. Запис здійснюється у графі "Видачу листка непрацездатності дозволяю" із обов'язковим записом у медичних картах амбулаторного чи стаціонарного хворого.

3.9. У графі "Направлений до МСЕК" здійснюється запис дати направлення документів на МСЕК, що підтверджується підписом голови лікарсько-консультативної комісії.

3.10. У графі "Оглянутий у МСЕК" зазначають дату огляду хворого.

3.11. У графі "Висновок МСЕК" робиться відповідний запис, що засвідчується підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК:

"визнаний інвалідом певної групи та категорії";

"інвалідом не визнаний, потребує долікування";

"інвалідом не визнаний, працездатний".

У разі визнання хворого інвалідом дата встановлення інвалідності повинна збігатися з днем надходження (реєстрації) документів у МСЕК.

У разі визнання хворого працездатним у графі "Стати до роботи" зазначається дата, наступна за датою огляду в МСЕК.

3.12. У графі "Звільнення від роботи" у першому стовпчику "З якого числа" дата видачі ЛН (число, місяць, рік) позначається арабськими цифрами; у другому стовпчику "До якого числа включно" дата продовження ЛН (число і місяць) позначається літерами; у четвертому стовпчику "Підпис та печатка лікаря" продовження або закриття ЛН підтверджується підписом та печаткою лікаря.

Якщо ЛН продовжується в амбулаторних умовах, запис терміну лікування здійснюється відповідно до п. 2.2 Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затвердженої наказом МОЗ України від 13 листопада 2001 року N 455, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 4 грудня 2001 року за N 1005/6196. Продовження ЛН здійснюється з обов'язковим зазначенням посад та прізвищ лікаря, завідувача відділення або голови лікарсько-консультативної комісії, що засвідчується їх підписами.

У стаціонарному відділенні запис усього терміну лікування може бути вказаний в одному рядку з обов'язковим зазначенням посад та прізвищ лікаря і завідувача відділення, що засвідчується їх підписами та печатками.

3.13. У графі "Стати до роботи" вказують словами число і місяць, коли приступити до роботи; посаду, прізвище лікаря, що засвідчується його підписом та печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків непрацездатності". У разі продовження тимчасової непрацездатності підкреслюється "Продовжує хворіти" та зазначається номер нового ЛН.

У разі смерті у графі "Стати до роботи" зазначаються "помер" і дата смерті.

4. У правому нижньому полі ЛН у графі "Примітка:" лікарем здійснюються такі записи:

4.1. При порушенні хворим призначеного режиму вказується вид порушення (наприклад, несвоєчасна явка на прийом до лікаря; алкогольне, наркотичне, токсичне сп'яніння під час лікування; вихід на роботу без дозволу лікаря; самовільне залишення закладу охорони здоров'я; виїзд на лікування в іншому закладі охорони здоров'я без відмітки про дозвіл виїзду; відмова від направлення або несвоєчасна явка на МСЕК та ін.).

4.2. У разі тимчасової непрацездатності у зв'язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з ним, робиться позначка про таке сп'яніння.

4.3. У разі направлення на санаторно-курортне лікування зазначаються номер путівки, дати початку та закінчення путівки, назва санаторно-курортного закладу.

4.4. У разі направлення на долікування в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу вказуються номер реабілітаційної путівки, дати початку та закінчення путівки, назва санаторно-курортного закладу.

4.5. У разі помилок у тексті здійснюється виправлення тексту, що підтверджується записом "Виправленому вірити", підписом лікуючого лікаря та печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків непрацездатності".

На бланку ЛН дозволяється не більше двох виправлень.

4.6. У разі тимчасової непрацездатності ("професійне та його наслідки - 2" або "нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4") слід указати дату встановлення професійного захворювання або нещасного випадку на виробництві.

4.7. Інші примітки.

5. У разі направлення хворого з лікувально-профілактичного закладу до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу на доліковування у графі ЛН "Стати до роботи" здійснюється запис "доліковування в санаторно-курортному закладі" і вказується дата початку путівки. У графі "Видано новий листок непрацездатності (продовження) N" зазначається номер нового ЛН, який заповнюється в стаціонарі або в денному стаціонарі закладу охорони здоров'я на період доліковування. У графі "Причина непрацездатності:" нового ЛН підкреслюється "захворювання загальне - 1"; у графі "Режим" указується "санаторний", у графі "Звільнення від роботи" у першому стовпчику "З якого числа" вказується дата початку путівки. В правому верхньому кутку ЛН ставиться печатка закладу охорони здоров'я "Для листків непрацездатності".

Подальше оформлення ЛН здійснюється в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу. У графі "Перебував у стаціонарі" зазначаються дати госпіталізації та виписки з реабілітаційного відділення; у графі "Звільнення від роботи" у другому стовпчику "До якого числа включно" вказується дата виписки; у графі "Стати до роботи" літерами пишуть число і місяць, коли стати до роботи, зазначаються посада, прізвище лікаря та завідувача реабілітаційного відділення, їх підписи, що засвідчуються круглою печаткою санаторно-курортного закладу. У разі продовження тимчасової непрацездатності підкреслюється "продовжує хворіти".

6. При лікуванні хворих у реабілітаційних центрах та реабілітаційних відділеннях закладів охорони здоров'я ЛН заповнюється відповідно до вимог цієї Інструкції при наявності ознак тимчасової непрацездатності.

7. У разі медичного нагляду за особами, які були в контакті з хворими на інфекційні захворювання, та бактеріоносіями в графі "Причина непрацездатності:" підкреслюється "контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6", у графі "Режим:" - "домашній".

8. У разі направлення хворого на протезування в умовах стаціонару протезно-ортопедичного підприємства у графі "Причина непрацездатності:" вказується "ортопедичне протезування - 9", у графі "Перебував у стаціонарі", крім дати, робиться відмітка "протезно-ортопедичного підприємства", у графі "Звільнення від роботи" вказуються дати початку та закінчення протезування з урахуванням проїзду.

9. У графі "Діагноз первинний" позначається термін вагітності на час звернення, у графі "Діагноз заключний" - орієнтовний термін пологів, у графі "Причина непрацездатності:" - "вагітність та пологи"; у графі "Режим:" - "амбулаторний та стаціонарний"; у графі "Звільнення від роботи" одним рядком записується сумарна тривалість відпустки з відміткою дати відкриття ЛН, у графі "Стати до роботи" - дата закінчення відпустки. ЛН затверджується підписом лікуючого лікаря, завідувача жіночої консультації, для іногородніх жінок - додатково керівником закладу охорони здоров'я. ЛН завіряється печаткою закладу охорони здоров'я. Додаткові дні післяпологової відпустки при патологічних пологах і багатоплідній вагітності оформлюються окремим (додатковим) бланком ЛН.

10. Якщо при черговому відвідуванні хворим лікаря має місце порушення режиму у вигляді несвоєчасного прибуття хворого до лікаря, то:

- у разі визнання хворого непрацездатним продовження ЛН здійснюється з дня його відвідування лікаря;

- у разі визнання хворого працездатним у графі "Стати до роботи" пишуться літерами число і місяць та здійснюється запис "з'явився працездатним". Закриття ЛН здійснюється датою, установленою лікарем, для прибуття хворого.

11. Номери бланків ЛН, дата видачі, продовження, дати відвідування на повторні огляди, виписки на роботу обов'язково фіксують у медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого.

12. У разі втрати ЛН оформлення дубліката ЛН здійснюється лікуючим лікарем при наявності довідки з місця роботи про те, що виплата за цим ЛН не здійснювалася. У верхньому правому кутку ЛН зазначається "дублікат", у графі "Звільнення від роботи" одним рядком записується весь період непрацездатності, що підтверджується підписом і печаткою лікуючого лікаря та голови лікарсько-консультативної комісії. У медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого робиться відповідний запис із зазначенням номера дубліката ЛН.

13. На період дії воєнного стану та протягом трьох місяців з дня його припинення або скасування у випадках особистого звернення пацієнта, якому видано бланк ЛН, стосовно виправлення помилок в раніше виданому бланку ЛН, рішення про виправлення приймає лікарсько-консультативна комісія закладу охорони здоров'я, а за її відсутності керівник закладу охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта (або за місцем отримання медичної та/або реабілітаційної допомоги) при дотриманні таких умов:

13.1. У разі неможливості звернення пацієнта до закладу охорони здоров'я, лікарем якого було видано бланк ЛН, у зв'язку з розташуванням такого закладу в районі проведення воєнних (бойових) дій, або перебуванням в тимчасовій окупації, оточенні (блокуванні), чи припиненням діяльності внаслідок обставин непереборної сили;

13.2. Помилки виправляються головою лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я, а за її відсутності керівником закладу охорони здоров'я з урахуванням підпункту 3.3 пункту 3 та підпункту 4.5 пункту 4 цієї Інструкції;

13.3. Виправлення помилки можливе лише в таких графах ЛН:

"прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного" - при умові внесення змін не більше ніж на 35 відсотків літер кожного слова;

"місце роботи: назва підприємства, установи, організації";

"причина непрацездатності" - за наявності первинної облікової медичної документації.

(Інструкцію доповнено пунктом 13 згідно з наказом Міністерства
 охорони здоров'я України, Міністерства соціальної політики України,
 Фонду соціального страхування України від 15.09.2022 р. N 1667/250/384од)

14. На випадки виправлення помилок відповідно до пункту 13 цієї Інструкції не поширюються вимоги щодо оформлення дублікатів ЛН, передбачені пунктом 12 цієї Інструкції.

(Інструкцію доповнено пунктом 14 згідно з наказом Міністерства
 охорони здоров'я України, Міністерства соціальної політики України,
 Фонду соціального страхування України від 15.09.2022 р. N 1667/250/384од)

15. Дія пунктів 13 та 14 цієї Інструкції поширюється на ЛН, що були видані згідно з пунктом 8¹ наказу Міністерства охорони здоров'я України від 01 червня 2021 року N 1066 "Деякі питання формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність та проведення їхньої перевірки", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02 червня 2021 року за N 728/36350.

(Інструкцію доповнено пунктом 15 згідно з наказом Міністерства
 охорони здоров'я України, Міністерства соціальної політики України,
 Фонду соціального страхування України від 15.09.2022 р. N 1667/250/384од)