Акт розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання
Форма П-4
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________
(посада санітарного
лікаря)
____________ __________________________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
____ _____________ 20__ р.
М. П.
АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання
|
1. Дата складення ___ _____________ 20__ р. 2. Місце складення
_______________________________________________________________________ 3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ
_________________________________________ 4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування: реєстраційний номер страхувальника ________________________________________________________ дата реєстрації ___________________________________________________________________________ найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД 5. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________________________________ |
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».