Направлення на обов`язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище ____________________________________________________________
Ім’я _________________________________________________________________
По батькові __________________________________________________________
Рік народження _______________________________________________________
Обрана професія (посада) за ДК 003:2010: ________________________________
Характеристика умов праці: ____________________________________________

Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників: ____________________________________________________________________