Картка працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1. Прізвище, ім’я, по батькові ________________________________________________

2. Стать ч/ж ______________________________________________________________

3. Рік народження _________________________________________________________

4. Місце проживання:______________________________________________________

5. Місце роботи (назва підприємства) ________________________________________