Екстрене повідомлення про звернення потерпілого від нещасного випадку
Додаток 1
до Інструкції про розслідування та облік нещасних випадків з військовослужбовцями,
професійних захворювань і аварій у Збройних Силах України
(пункт 4 розділу II)
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого від нещасного випадку
1. Військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого військовослужбовця ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
2. Стать _____________________________, вік ________________________________
|
3. Військова частина (установа) _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ |
|
(умовне найменування, місцезнаходження та контактні телефони) |
4. Попередній діагноз _____________________________________________________
5. Небезпечний, шкідливий фактор, який спричинив травмування ________________________________________________________________________
6. Дати:
травмування ____________________________________________________________
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».