Пояснювальна записка потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 20___ р.  о ___ год. ___ хв.

з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або ___________________________________________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)