Заява на дозвіл на зняття та перенесення ґрунтового покриву

Додаток 1
до пункту 4.2 Порядку видачі та анулювання спеціальних
дозволів на зняття та перенесення ґрунтового покриву
 (родючого шару ґрунту) земельних ділянок  

Начальнику _______________________
                  (найменування інспекційного

__________________________________
                 органу Держкомзему,
__________________________________
 прізвище, ім'я та по батькові начальника)
__________________________________
__________________________________
  (прізвище, ім'я та по батькові заявника;
__________________________________
     для юридичних осіб - назва суб'єкта
                      господарювання,
__________________________________
  прізвище, ім'я та по батькові керівника,
                     місцезнаходження)