Заява на одержання дозволу на виконання робіт підвищеної небезпеки

Керівнику __________________________________
(територіальний орган Держпраці)     

_________________________________________
(власне ім’я та прізвище)               

ЗАЯВА
на одержання дозволу

Прошу видати дозвіл на виконання                                                                                            
                                                          (найменування виду робіт підвищеної небезпеки)

або експлуатацію (застосування)                                                                                              
                                                         (найменування машин, механізмів, устатковання

                                                                                                                                                      
             підвищеної небезпеки, їх тип або марка (за наявності), їх повний перелік)

за адресою                                                                                                                                  .