Дозвіл на виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатацію машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки

Державний Герб України

Державна служба з питань праці
                                                                                                                                   
(найменування територіального органу)

ДОЗВІЛ

№ _______________

Дозволяється                                                                                                                              
                                       (повне найменування юридичної особи,

                                                                                                                                                      
                                    місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ

                                                                                                                                                        
      або прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця,

                                                                                                                                                      
         серія (за наявності) і номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий,

                                                                                                                                                      
       місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника податків¹)

                                                                                                                                                      
                             (відокремлений підрозділ, який виконуватиме

                                                                                                                                                        
роботи підвищеної небезпеки або експлуатуватиме (застосовуватиме) машини, механізми,

                                                                                                                                                      
                 устатковання підвищеної небезпеки (зазначається у разі необхідності)