Наказ від 06.08.2012 № 1166/5 Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України

Даний документ доступний безкоштовно зареєстрованим користувачам.

У Вас є питання стосовно документа? Ми раді на них відповісти!Перелік безкоштовних документівПомітили помилку в документі або на сайті? Будь ласка, напишіть нам про це!Залишити заявку на документ

МІНІСТЕРСТВО ЮСТИЦІЇ УКРАЇНИ

НАКАЗ

06.08.2012

м. Київ

N 1166/5

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
08 серпня 2012 р. за N 1345/21657

Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України

(заголовок у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Із змінами і доповненнями, внесеними
наказами Міністерства юстиції України
 від 8 жовтня 2019 року N 3104/5,
від 4 травня 2020 року N 1562/5

Відповідно до абзацу третього пункту 3 Положення про Міністерство юстиції України, затвердженого Указом Президента України від 06 квітня 2011 року N 395, підпункту 25 пункту 4 Положення про Державну пенітенціарну службу України, затвердженого Указом Президента України від 06 квітня 2011 року N 394, та з метою врегулювання питань щодо порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися з особами рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби України в період проходження служби при виконанні службових обов'язків,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України, що додається.

(пункт 1 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2. Голові Державної пенітенціарної служби України Лісіцкову О. В. довести цей наказ до відома керівників територіальних органів, кримінально-виконавчої інспекції, установ виконання покарань, слідчих ізоляторів, воєнізованих формувань, навчальних закладів, закладів охорони здоров'я, підприємств, установ виконання покарань, інших підприємств, установ і організацій, створених для забезпечення виконання завдань Державної кримінально-виконавчої служби України.

3. Департаменту взаємодії з органами влади Міністерства юстиції України (Зеркаль О. В.) подати цей наказ на державну реєстрацію відповідно до Указу Президента України від 03 жовтня 1992 року N 493 "Про державну реєстрацію нормативно-правових актів міністерств та інших органів виконавчої влади".

4. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Державного департаменту України з питань виконання покарань від 20 жовтня 2006 року N 203 "Про затвердження Положення про порядок розслідування та обліку нещасних випадків (у тому числі поранень) і аварій, що сталися з особами рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби України", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 22 листопада 2006 року за N 1224/13098 (із змінами).

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Державної пенітенціарної служби України (Дука О. О.) та начальника департаменту виробничої діяльності та ресурсного забезпечення Державної пенітенціарної служби України (Пудак В. А.).

6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

О. Лавринович

ПОГОДЖЕНО:

 

Міністр надзвичайних
 ситуацій України

В. І. Балога

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України 06.08.2012 N 1166/5

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
08 серпня 2012 р. за N 1345/21657

ПОРЯДОК
 розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України

(заголовок Порядку у редакції наказу
Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

(У тексті Порядку слово "керівництво" в усіх відмінках та числах замінено словом "керівник" у відповідних відмінках та числах; слова "органи (установи) кримінально-виконавчої служби" в усіх відмінках та числах замінено словами "органи (установи)" у відповідних відмінках та числах; слова "територіальний орган" у всіх відмінках та числах замінено словами "міжрегіональне управління" у відповідних відмінках та числах згідно з наказом Міністерства юстиції України від 8 жовтня 2019 року N 3104/5)

I. Загальні положення

1.1. Цей Порядок визначає механізм розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України (далі - ДКВС України).

1.2. Дія цього Порядку поширюється на осіб рядового і начальницького складу ДКВС України (далі - особи рядового і начальницького складу): Департаменту з питань виконання кримінальних покарань, міжрегіональних управлінь з питань виконання кримінальних покарань Міністерства юстиції (далі - міжрегіональні управління), уповноважених органів з питань пробації, установ виконання покарань, слідчих ізоляторів, воєнізованих формувань, навчальних закладів, підприємств установ виконання покарань, інших підприємств, установ та організацій, утворених для забезпечення виконання завдань ДКВС України (далі - органи (установи)), під час проходження ними служби.

(пункт 1.2 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 04.05.2020 р. N 1562/5)

1.3. Дія цього Порядку не поширюється на державних службовців та працівників, які відповідно до законодавства про працю працюють за трудовими договорами в органах (установах). Розслідування та облік нещасних випадків, що сталися з цими особами, проводяться відповідно до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року N 337.

У разі групового нещасного випадку, внаслідок якого одночасно отримали травми або загинули державні службовці чи працівники, які працюють за трудовими договорами, та особи рядового чи начальницького складу, розслідування щодо осіб рядового і начальницького складу проводиться відповідно до цього Порядку. Під час проведення такого розслідування використовуються матеріали, зібрані комісією з розслідування нещасного випадку, утвореною відповідно до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року N 337.

1.4. Розслідуванню підлягають: раптовий вплив на особу рядового чи начальницького складу небезпечного фактора чи середовища під час проходження нею служби, внаслідок чого зафіксовано шкоду здоров'ю, зокрема від одержання нею поранення, травми, у тому числі внаслідок тілесних ушкоджень, заподіяних іншою особою, одержання сонячного або теплового удару, опіку, обмороження, а також у разі утоплення, ураження електричним струмом, блискавкою та іонізуючим випромінюванням, отримання інших ушкоджень внаслідок аварії, пожежі, стихійного лиха (землетрусу, зсуву, повені, урагану тощо), контакту з представниками тваринного і рослинного світу, що призвело до втрати особою рядового чи начальницького складу працездатності на один робочий день чи більше або до необхідності переведення її на іншу (легшу) роботу не менш як на один робочий день, зникнення, а також випадки загибелі (смерті) особи рядового чи начальницького складу (далі - нещасні випадки) під час проходження нею служби в ДКВС України.

Про настання нещасного випадку, нещасного випадку із смертельним наслідком або групового нещасного випадку, що стався одночасно з двома і більше особами рядового чи начальницького складу, керівник (посадова особа) органу (установи) негайно повідомляє органи прокуратури.

1.5. Випадки зникнення особи рядового чи начальницького складу під час виконання службових обов'язків розслідуються відповідно до цього Порядку. Якщо комісія з розслідування, зважаючи на конкретні обставини, дійде висновку, що зникнення особи рядового чи начальницького складу пов'язане з можливістю нещасного випадку під час виконання службових обов'язків, акт розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) за формою Н-5КВС (далі - акт форми Н-5КВС), наведеною у додатку 1 до цього Порядку, з висновками комісії видається сім'ї цієї особи рядового чи начальницького складу або особі, яка представляє її інтереси, для звернення до суду із заявою про оголошення особи рядового чи начальницького складу померлою. Після оголошення судом особи рядового чи начальницького складу померлою керівник зобов'язаний відповідно до акта розслідування (спеціального розслідування) визнати цей нещасний випадок пов'язаним з виконанням службових обов'язків, скласти акт про нещасний випадок, що стався під час проходження служби при виконанні службових обов'язків за формою Н-1КВС (далі - акт форми Н-1КВС), наведеною у додатку 2 до цього Порядку, і взяти цей випадок на облік.

1.6. Якщо за висновками комісії з розслідування прийнято рішення, що нещасний випадок не пов'язаний з виконанням службових обов'язків, про такий нещасний випадок складається акт про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків під час проходження служби, за формою НПВКВС (далі - акт форми НПВКВС), наведеною у додатку 3 до цього Порядку.

(розділ I у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

II. Повідомлення про нещасні випадки, їх розслідування та облік

2.1. Про кожний нещасний випадок потерпілий або особа, яка виявила нещасний випадок, чи свідок нещасного випадку повинні негайно повідомити керівника робіт, який безпосередньо здійснює контроль за станом охорони праці на робочому місці (далі - керівник робіт), безпосереднього керівника потерпілого або іншу посадову особу органу (установи) та вжити заходів щодо надання необхідної допомоги.

(пункт 2.1 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.2. Керівник робіт та/або безпосередній керівник потерпілого у разі настання нещасного випадку зобов'язаний(і):

терміново організувати надання першої медичної допомоги потерпілому та в разі потреби доставити його до закладу охорони здоров'я;

повідомити про те, що сталося, керівника органу (установи), де стався нещасний випадок;

повідомити чергову частину органу (установи), де стався нещасний випадок;

якщо потерпілий є працівником іншого органу (установи), повідомити керівника цього органу (установи) про нещасний випадок;

зберегти до прибуття комісії з розслідування нещасного випадку обстановку, за якої стався нещасний випадок, у тому стані, у якому вона була на час події (якщо це не загрожує життю та здоров'ю інших осіб і не призведе до більш тяжких наслідків), а також вжити заходів до недопущення подібних випадків.

(пункт 2.2 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.3. Керівник органу (установи) після одержання повідомлення про нещасний випадок, крім випадків зі смертельним наслідком та групових випадків травматизму, наказом організовує його розслідування комісією з розслідування нещасного випадку (далі - комісія).

Строк утворення комісії - одна доба.

До складу комісії входять:

керівник структурного підрозділу державного нагляду за охороною праці та навколишнім середовищем органу (структурного підрозділу з охорони праці установи) - голова комісії;

працівник структурного підрозділу персоналу органу (установи);

працівник структурного підрозділу оперативно-розшукової роботи та/або структурного підрозділу внутрішньої безпеки (структурного підрозділу з питань запобігання та виявлення корупції) органу (установи);

керівник структурного підрозділу органу (установи), в якому (якій) працює потерпілий, відповідальний за узагальнення матеріалів, розслідування та підготовку необхідної документації, крім безпосереднього або прямого начальника потерпілого;

представник первинної організації профспілки (за згодою);

представник страхового органу, в якому застрахований потерпілий;

інші представники органу (установи), посадові особи органів Держпродспоживслужби, ДСНС (у разі потреби та за відповідним погодженням).

До складу комісії не може входити посадова особа органу (установи), що безпосередньо керувала проведенням робіт, під час виконання яких стався нещасний випадок.

Якщо потерпілий є працівником іншого органу (установи), керівник органу (установи), де стався нещасний випадок, повідомляє про нещасний випадок керівника цього органу (цієї установи).

(пункт 2.3 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.4. Комісія протягом п'яти робочих днів з моменту її утворення зобов'язана:

(абзац перший пункту 2.4 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

обстежити місце нещасного випадку, одержати пояснення потерпілого, якщо це можливо, опитати свідків нещасного випадку та причетних до нього осіб;

визначити відповідність умов служби (праці, навчання) вимогам нормативно-правових актів про охорону праці;

з'ясувати обставини і причини нещасного випадку, визначити осіб, які допустили порушення вимог нормативно-правових актів з охорони праці, організації службової діяльності, а також розробити заходи щодо запобігання подібним випадкам надалі;

з'ясувати, за яких обставин стався нещасний випадок, а саме:

при виконанні службових обов'язків;

при виконанні службових обов'язків, пов'язаних з безпосередньою участю потерпілого в охороні громадського порядку, громадської безпеки або в боротьбі зі злочинністю;

не пов'язані з виконанням службових обов'язків;

вивчити документацію з питань охорони праці, первинну медичну документацію (звернення потерпілого до закладів охорони здоров'я, амбулаторну картку та історію хвороби потерпілого), а також документацію структурного підрозділу персоналу;

(абзац дев'ятий пункту 2.4 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

скласти у п'яти примірниках акт розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася), за формою Н-5КВС, акт про нещасний випадок, що стався під час проходження служби при виконанні службових обов'язків, за формою Н-1КВС або акт про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків під час проходження служби, за формою НПВКВС і передати їх на затвердження керівнику або особі, яка виконує його обов'язки, органу (установи).

(абзац десятий пункту 2.4 у редакції наказу
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

За рішенням комісії у разі необхідності проведення лабораторних досліджень, випробувань, технічних розрахунків, експертизи, у тому числі судово-медичної експертизи, строк розслідування може бути продовжений керівником органу (установи), який призначив комісію, але на строк не більше 10 діб.

2.5. Комісією визнаються такими, що сталися при виконанні службових обов'язків, нещасні випадки, які сталися з особами рядового і начальницького складу під час проходження служби, а саме:

перебування на робочому місці, на території органу (установи) або в іншому місці роботи чи служби (далі - робота) протягом робочого часу або за дорученням керівника (посадової особи) цього (цієї) органу (установи) у неробочий час;

приведення в порядок знарядь праці, засобів захисту, одягу, а також здійснення заходів щодо особистої гігієни;

проведення навчання, тренувань, обов'язкових фізичних занять у встановлений час, участі у спортивних змаганнях, професійних та кваліфікаційних конкурсах;

(абзац четвертий пункту 2.5 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

використання власного транспорту в інтересах органу (установи) з дозволу або за дорученням керівника (посадової особи) цього (цієї) органу (установи);

надання органом (установою) шефської допомоги;

провадження дій в інтересах органу (установи), в якому (якій) проходить службу потерпілий;

перебування в транспортному засобі або на його стоянці на території органу (установи), у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим службових обов'язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища;

прямування до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням керівника органу (установи);

проїзду згідно з установленим завданням і маршрутом до місця чи з місця відрядження на транспортному засобі (громадському, власному чи службовому тощо, в тому числі наданому іншим підприємством (установою, організацією) на підставі письмової угоди з органом (установою) про надання послуг з перевезення), що підтверджується документально і відшкодовується органом (установою);

(абзац десятий пункту 2.5 у редакції наказу
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

проїзду на роботу чи з роботи у транспортному засобі, що належить органу (установи), або в іншому транспортному засобі, наданому органом (установою) відповідно до укладеного договору з іншим підприємством (установою, організацією);

(абзац одинадцятий пункту 2.5 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

участі в охороні громадського порядку, громадської безпеки, у боротьбі із злочинністю;

ліквідації аварій, пожеж, стихійного лиха або їх наслідків;

(абзац тринадцятий пункту 2.5 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

у разі безпосереднього впливу правопорушника (злочинця) на особу рядового чи начальницького складу (учинення опору, захоплення заручником, напад на особу рядового чи начальницького складу, що не перебуває при виконанні службових обов'язків, з метою помсти за законні дії з припинення правопорушення, затримання або викриття правопорушника під час проходження служби, проведення обшуків тощо);

(пункт 2.5 доповнено абзацом чотирнадцятим згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство особи рядового чи начальницького складу під час виконання чи у зв'язку з виконанням нею службових обов'язків або дій в інтересах органу (установи) незалежно від відкриття кримінального провадження, крім випадків з'ясування особою рядового чи начальницького складу та іншою особою особистих стосунків, не пов'язаних з виконанням нею службових обов'язків, що підтверджено висновком компетентних органів;

(пункт 2.5 доповнено абзацом п'ятнадцятим згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

оголошення потерпілого померлим внаслідок його зникнення, пов'язаного з нещасним випадком, що стався під час проходження служби при виконанні службових обов'язків (відповідно до ухваленого рішення суду);

(пункт 2.5 доповнено абзацом шістнадцятим згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

погіршення стану здоров'я внаслідок отруєння алкоголем, наркотичними засобами, токсичними чи отруйними речовинами, а також їх дії (асфіксія, інсульт, зупинка серця тощо), що підтверджено медичним висновком, якщо це пов'язано із застосуванням таких речовин під час виконання службових обов'язків чи порушенням вимог щодо їх зберігання та транспортування.

(пункт 2.5 доповнено абзацом сімнадцятим згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.6. Комісією визнаються такими, що не пов'язані з виконанням службових обов'язків, нещасні випадки, які сталися з особами рядового і начальницького складу під час проходження служби:

за обставин, не пов'язаних з виконанням службових обов'язків, зазначених у пункті 2.5 цього розділу;

унаслідок отруєння алкоголем, наркотичними, токсичними чи отруйними речовинами, а також унаслідок їх дії (асфіксія, інсульт, зупинка серця тощо) за наявності відповідного медичного висновку, якщо це не пов'язане із застосуванням таких речовин під час виконання службових обов'язків чи порушенням вимог безпеки щодо їх зберігання і транспортування, або якщо потерпілий, який перебував у стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп'яніння, до нещасного випадку був відсторонений від роботи в установленому законодавством порядку;

унаслідок порушення потерпілим службової дисципліни;

під час скоєння кримінальних або інших правопорушень, якщо ці дії підтверджені рішенням суду;

(пункт 2.6 доповнено абзацом п'ятим згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

у разі природної смерті або самогубства (крім самогубства особи рядового чи начальницького складу під впливом психофізіологічних, небезпечних і шкідливих факторів, пов'язаних з виконанням службових обов'язків, та за винятком випадків, зазначених у пункті 2.5 цього розділу), що підтверджено висновками судово-медичної експертизи та (або) відповідною постановою про закриття кримінального провадження.

(пункт 2.6 доповнено абзацом шостим згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.7. До першого примірника акта форми Н-5КВС долучаються: акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС), пояснення свідків, потерпілого, витяги з нормативних документів, схеми, фотографії та інші документи, що характеризують місце події (робоче місце), стан технічних засобів (транспорту, устаткування, апаратури тощо), вид травми, медичний висновок щодо втрати працездатності потерпілим у результаті нещасного випадку, а також висновок щодо наявності в його організмі алкоголю, отруйних чи наркотичних речовин.

2.8. Нещасні випадки, про які складаються акти форми Н-1КВС (або акти форми НПВКВС), реєструються в органах (установах) в журналі реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків, за формою, наведеною у додатку 4 до цього Порядку.

2.9. Керівник або особа, яка виконує його обов'язки, органу (установи) розглядає і затверджує акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС) протягом доби після одержання матеріалів, підготовлених комісією за підсумками її роботи.

(пункт 2.9 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.10. Затверджені примірники акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС) разом з актом форми Н-5КВС не пізніше трьох днів з моменту закінчення розслідування направляються потерпілому або його довіреній особі, керівнику структурного підрозділу органу (установи), де стався нещасний випадок, для здійснення заходів щодо запобігання подібним випадкам, долучаються до особової справи потерпілого, а також разом з іншими матеріалами розслідування надсилаються керівнику відповідного(ї) органу (установи), працівником якого є потерпілий.

(абзац перший пункту 2.10 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Крім того, один примірник акта форми Н-1КВС надсилається страховику, з яким укладено договір страхування.

На вимогу потерпілого керівник органу (установи) зобов'язаний ознайомити потерпілого або особу, яка представляє його інтереси, з матеріалами розслідування нещасного випадку.

(абзац третій пункту 2.10 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.11. Акт форми Н-5КВС та акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС) разом з матеріалами розслідування зберігаються в органах (установах) протягом 45 років, а у разі ліквідації органу (установи) акт форми Н-5КВС та акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС) передаються його (її) правонаступникові.

2.12. Після закінчення періоду тимчасової непрацездатності потерпілого або в разі його смерті керівник органу (установи), де взято на облік нещасний випадок, готує повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався (додаток 5), і в десятиденний строк надсилає його посадовим особам, яким надсилався акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС).

Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався, долучається до акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС) і підлягає зберіганню разом з ним відповідно до вимог пункту 2.11 цього розділу.

2.13. Нещасний випадок, про який безпосереднього керівника органу (установи) не було своєчасно повідомлено або якщо втрата працездатності від нещасного випадку настала не одразу незалежно від строку, коли він стався, розслідується комісією згідно з цим Порядком протягом місяця після одержання заяви потерпілого чи особи, яка представляє його інтереси. Питання про складання акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС) вирішується комісією, а в разі незгоди потерпілого чи особи, яка представляє його інтереси, з рішенням комісії - у порядку, передбаченому законодавством.

Строк давності для розслідування нещасних випадків становить три роки з дня їх настання.

У разі встановлення факту нещасного випадку рішенням суду розслідування проводиться незалежно від дати їх настання.

(пункт 2.13 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.14. Нещасний випадок, що стався в органі (установі) з особами рядового і начальницького складу іншого (іншої) органу (установи) під час виконання ними завдання свого керівника, розслідується органом (установою), де стався нещасний випадок, і про нього складається акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС) комісією за участю представників органу (установи), працівником якого (якої) є потерпілий.

Такий нещасний випадок береться на облік органом (установою), працівником якого (якої) є потерпілий.

Орган (установа), де стався нещасний випадок, зберігає у себе один примірник затвердженого акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС).

2.15. Нещасний випадок, що стався з особами рядового і начальницького складу, які тимчасово були переведені до іншого (іншої) органу (установи), розслідується і береться на облік органом (установою), куди цю особу було переведено.

2.16. Нещасний випадок, що стався з особами рядового і начальницького складу, які виконували свої службові обов'язки за наказом керівника органу (установи) на виділених територіях, об'єктах, дільницях іншого органу, установи, підприємства, організації, розслідується і береться на облік органом (установою), працівником якого (якої) є потерпілий. У розслідуванні бере участь представник органу (установи), де стався нещасний випадок.

2.17. Нещасні випадки, що сталися з особами рядового і начальницького складу, які виконували службові обов'язки у складі груп швидкого реагування, сформованих міжрегіональним управлінням, розслідуються цим органом за участю представника органу (установи), що направляв (направляла) осіб рядового і начальницького складу. Такі випадки беруться на облік органом (установою), працівниками яких є потерпілі.

(пункт 2.17 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.18. Нещасні випадки, що сталися з курсантами (слухачами) навчальних закладів ДКВС України під час проходження ними стажування (практики), виконання службових завдань в органах (установах), розслідуються і беруться на облік цими органами (установами).

(пункт 2.18 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.19. Нещасні випадки, що сталися з курсантами (слухачами) навчальних закладів ДКВС України під час прямування до місця проходження стажування (практики) або прямування від місця стажування (практики) до навчального закладу, розслідуються і беруться на облік навчальними закладами, де вони навчаються.

(пункт 2.19 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.20. Нещасні випадки, що сталися з курсантами (слухачами) навчальних закладів ДКВС України, а також з особами рядового чи начальницького складу під час їх навчання з первинної професійної підготовки та підвищення кваліфікації у навчальних закладах, розслідуються і беруться на облік цими навчальними закладами.

(пункт 2.20 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

2.21. Нещасні випадки, що сталися з особами рядового і начальницького складу під час відрядження за кордон, розслідуються комісіями відповідно до вимог цього Порядку, якщо інше не передбачено міжнародними договорами України.

2.22. Контроль за своєчасним та об'єктивним розслідуванням нещасних випадків, що сталися з особами рядового і начальницького складу, їх документальним оформленням та обліком, виконанням заходів щодо усунення причин нещасних випадків здійснюють структурний підрозділ, що здійснює державний нагляд за охороною праці та навколишнім середовищем, та структурний підрозділ персоналу органу, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), де стався нещасний випадок, відповідно до їх компетенції та повноважень.

(абзац перший пункту 2.22 у редакції наказу
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Посадові особи цих структурних підрозділів мають право в разі потреби (надходження скарги, незгода з висновками розслідування обставин та причин нещасного випадку тощо) вимагати проведення додаткового (нового) розслідування.

У разі незгоди потерпілого з рішенням комісії він може оскаржити такі рішення до органу вищого рівня або до суду.

(абзац третій пункту 2.22 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

III. Спеціальне розслідування нещасних випадків

3.1. Спеціальному розслідуванню підлягають:

нещасні випадки із смертельним наслідком;

групові нещасні випадки, які сталися одночасно з двома і більше особами рядового і начальницького складу, незалежно від ступеня тяжкості ушкодження їх здоров'я;

нещасні випадки з тяжкими наслідками, у тому числі із можливим настанням інвалідності потерпілого;

(абзац четвертий пункту 3.1 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

випадки зникнення особи (осіб) рядового чи начальницького складу.

(пункт 3.1 доповнено абзацом п'ятим згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.2. У разі якщо загибель (смерть) особи рядового і начальницького складу настала внаслідок нещасного випадку, що стався раніше, спеціальне розслідування здійснюється комісією із спеціального розслідування нещасного випадку, строк створення якої становить одну добу, відповідно до вимог цього розділу з використанням матеріалів раніше проведеного розслідування.

(пункт 3.2 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.3. Спеціальне розслідування групового нещасного випадку, нещасного випадку із смертельним наслідком, нещасного випадку з тяжким наслідком та зникнення особи (осіб) рядового чи начальницького складу органу (установи) здійснюється за наказом керівника (особи, яка виконує його обов'язки) органу, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), де стався нещасний випадок.

До складу комісії із спеціального розслідування нещасного випадку входять:

працівник структурного підрозділу державного нагляду за охороною праці та навколишнім середовищем органу вищого рівня, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), працівниками(ом) якого(ї) є потерпілі(ий), - голова комісії;

працівник структурного підрозділу персоналу органу;

керівник структурного підрозділу органу (установи), де працював(ли) потерпілий(і), відповідальний за узагальнення матеріалів розслідування та підготовку необхідної документації, крім безпосереднього керівника потерпілого(их);

працівник структурного підрозділу оперативно-розшукової роботи та/або структурного підрозділу внутрішньої безпеки (структурного підрозділу з питань запобігання та виявлення корупції) органу, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), де стався нещасний випадок;

представник первинної організації профспілки (за згодою);

представник страховика, з яким укладено договір страхування (на вимогу страховика);

інші представники органу (установи), посадові особи органів Держпродспоживслужби, ДСНС (у разі потреби та за відповідним погодженням).

Віднесення нещасних випадків до таких, що спричинили тяжкі наслідки, у тому числі з можливою інвалідністю потерпілого, здійснюється відповідно до Класифікатора розподілу травм за ступенем тяжкості, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 04 липня 2007 року N 370 "Про затвердження Класифікатора розподілу травм за ступенем тяжкості", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 07 серпня 2007 року за N 902/14169.

(пункт 3.3 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.4. Спеціальне розслідування в органі (установі) групового нещасного випадку, під час якого загинуло двоє і більше осіб, проводиться комісією із спеціального розслідування, яка утворюється згідно з наказом керівника (особи, яка виконує його обов'язки) органу, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), де стався зазначений нещасний випадок.

До складу комісії входять:

посадова особа структурного підрозділу державного нагляду за охороною праці та навколишнім середовищем органу, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), де стався зазначений нещасний випадок, - голова комісії;

працівник структурного підрозділу державного нагляду за охороною праці та навколишнім середовищем органу;

працівник структурного підрозділу персоналу органу;

працівник структурного підрозділу оперативно-розшукової роботи та/або структурного підрозділу внутрішньої безпеки (структурного підрозділу з питань запобігання та виявлення корупції) органу;

керівник структурного підрозділу органу (установи), де працювали потерпілі, відповідальний за узагальнення матеріалів розслідування та підготовку необхідної документації, крім безпосереднього керівника потерпілих;

представник первинної організації профспілки (за згодою);

представник страховика, з яким укладено договір страхування (за згодою);

інші представники органу (установи), посадові особи органів Держпродспоживслужби, ДСНС (у разі потреби та за відповідним погодженням).

Залежно від конкретних умов (характеру і можливих наслідків нещасного випадку тощо) до складу комісії із спеціального розслідування нещасного випадку також можуть входити за їх згодою представники органів охорони здоров'я та інші.

У разі групового нещасного випадку, коли серед потерпілих є державний службовець чи працівник, який працює за трудовим договором, до складу комісії із спеціального розслідування нещасного випадку входять представники Фонду соціального страхування України (за згодою).

Комісія із спеціального розслідування нещасного випадку, що стався під час виконання оперативно-розшукових (розвідувальних) та інших завдань, що мають таємний характер, за рішенням керівника органу, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), де стався зазначений нещасний випадок, може мати інший склад.

(пункт 3.4 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.5. Спеціальне розслідування нещасних випадків проводиться протягом 15 робочих днів. За потреби встановлений строк може бути продовжений наказом органу, що призначив розслідування.

(пункт 3.5 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.6. За результатами розслідування складається акт форми Н-5КВС, а також оформляються інші матеріали, передбачені пунктом 2.4 розділу II цього Порядку.

В акті форми Н-5КВС, який складається, коли сталася аварія, зазначаються категорія аварії та розмір заподіяної під час цієї аварії матеріальної шкоди.

Акт форми Н-5КВС підписується головою і всіма членами комісії із спеціального розслідування нещасного випадку. У разі незгоди із змістом цього акта член комісії у письмовій формі викладає свою окрему думку і додає до акта як його невід'ємну частину.

Крім акта форми Н-5КВС, складається акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС) на кожного потерпілого окремо у двох примірниках. Зазначені акти підписуються головою та членами комісії із спеціального розслідування нещасного випадку і затверджуються керівником (особою, яка виконує його обов'язки) органу, у підпорядкуванні якого перебуває орган (установа), де стався зазначений нещасний випадок, протягом доби після їх одержання.

(абзац четвертий пункту 3.6 у редакції наказу
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.7. У разі розходження думок членів комісії із спеціального розслідування нещасного випадку керівник органу, який її призначив, розглядає разом з членами комісії матеріали розслідування і може призначити нове розслідування.

3.8. За рішенням комісії із спеціального розслідування нещасного випадку проведення лабораторних досліджень, випробувань, технічних розрахунків, експертизи, у тому числі судово-медичної експертизи, для встановлення причин нещасного випадку і розроблення плану заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам органом, який утворив комісію із спеціального розслідування нещасного випадку, утворюється експертна комісія із залученням до її роботи спеціалістів науково-дослідних, проектно-конструкторських, експертних та інших організацій, органів виконавчої влади, а також незалежних експертів.

Орган (установа), де працювали потерпілі, відшкодовує витрати, пов'язані з діяльністю експертної комісії та залучених до її роботи експертів.

Порядок утворення та роботи експертної комісії визначається відповідно до законодавства.

Після ознайомлення з необхідними матеріалами, обстеження місця, де стався нещасний випадок, та проведення лабораторних досліджень, випробувань, технічних розрахунків, експертизи експертна комісія складає висновок, у якому стисло викладає обставини, зазначає причини нещасного випадку, допущені порушення вимог законодавчих актів з охорони праці, а також заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам.

3.9. Голова комісії із спеціального розслідування нещасного випадку має право подавати запит до закладів охорони здоров'я, закладів судово-медичної експертизи, органів прокуратури, органів поліції, інших органів та отримувати матеріали й висновки щодо нещасного випадку у визначені законодавством строки, а якщо потрібні висновки судово-гістологічної та судово-токсикологічної експертиз, - після проведення відповідних досліджень.

(пункт 3.9 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.10. Під час спеціального розслідування нещасного випадку керівник органу (установи), з особами рядового чи начальницького складу якого (якої) стався нещасний випадок, зобов'язаний:

(абзац перший пункту 3.10 у редакції наказу
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

забезпечити фотозйомку та/або відеозапис місця нещасного випадку (у тому числі поранення), пошкоджених об'єктів, транспортних засобів, машин, устаткування, інструментів, засобів індивідуального захисту, а також надати необхідну документацію та інші матеріали;

(абзац другий пункту 3.10 у редакції наказу
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

надати транспорт, засоби зв'язку, комп'ютерну, розмножувальну та копіювальну техніку, службові приміщення для роботи комісії із спеціального розслідування нещасного випадку;

забезпечити проведення необхідних лабораторних досліджень і випробувань, технічних розрахунків та інших робіт;

організувати друкування, розмноження і оформлення в необхідній кількості матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку.

3.11. Члени комісії із спеціального розслідування нещасного випадку мають право одержувати письмові та усні пояснення від працівників органу (установи), свідків події, проводити їх опитування.

Члени комісії із спеціального розслідування нещасного випадку повинні зустрітися з потерпілими, членами їхніх сімей, їх представниками, розглянути і вирішити на місці соціальні питання або внести пропозиції про їх вирішення відповідним органам, а також дати роз'яснення потерпілим (сім'ям, довіреним особам) щодо їх прав та належної компенсації відповідно до законодавства.

3.12. Керівник органу (установи) в п'ятиденний строк з моменту підписання актів форми Н-5КВС, актів форми Н-1КВС (або актів форми НПВКВС) чи одержання припису посадової особи служби охорони праці щодо взяття на облік нещасного випадку зобов'язаний розглянути ці матеріали і вжити заходів щодо запобігання подібним випадкам надалі.

Про їх здійснення керівник органу (установи) в письмовій формі повідомляє служби, які брали участь у розслідуванні, у строки, зазначені в акті форми Н-5КВС, акті форми Н-1КВС (або акті форми НПВКВС).

3.13. До матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку належать:

копія наказу про організацію спеціального розслідування нещасного випадку;

акт форми Н-5КВС, акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС) на кожного потерпілого окремо;

протокол огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), за формою, наведеною у додатку 6 до цього Порядку;

ескіз (план, схема) місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), за формою, наведеною у додатку 7 до цього Порядку, плани, схеми, фотознімки, відеозаписи місця події, пошкодженого об'єкта, транспортного засобу, обладнання, устаткування тощо;

(абзац п'ятий пункту 3.13 у редакції наказу
 Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

протоколи рішень комісії із спеціального розслідування нещасного випадку про розподіл функцій між членами цієї комісії, які беруть участь у розслідуванні, та про призначення експертної комісії;

висновки експертиз (науково-технічної, медичної тощо), якщо такі проводилися;

медичний висновок про причини загибелі (смерті) або характер травми потерпілого, а також про наявність у його організмі алкоголю чи наркотиків (у разі потреби);

(абзац восьмий пункту 3.13 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

протоколи опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася), та пояснювальні записки потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), за формами, наведеними у додатку 8 до цього Порядку;

копії документів про проходження потерпілим інструктажів, навчання та перевірки знань з питань охорони праці;

витяги із законодавчих актів про охорону праці, особистої безпеки, вимоги яких були порушені;

довідка про матеріальну шкоду, заподіяну нещасним випадком (якщо матеріальна шкода була заподіяна);

довідки закладу охорони здоров'я, де проходили лікування потерпілі;

(абзац тринадцятий пункту 3.13 із змінами, внесеними згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

довідки про надання потерпілим чи членам їхніх сімей матеріальної допомоги (якщо матеріальна допомога надавалась);

копії наказів керівника органу (установи) про притягнення до дисциплінарної відповідальності винних посадових осіб та вжиття заходів щодо недопущення подібних випадків надалі;

документи (за потреби), які характеризують стан місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), на наявність реальних загроз та шкідливих виробничих факторів.

(пункт 3.13 доповнено абзацом шістнадцятим згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Визначений перелік матеріалів розслідування може бути доповнений іншими документами на розсуд голови комісії залежно від характеру та обставин нещасного випадку.

(пункт 3.13 доповнено абзацом сімнадцятим згідно з
 наказом Міністерства юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

3.14. Перший примірник матеріалів розслідування залишається в органі (установі) та зберігається протягом 45 років. Копії акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС) та акта форми Н-5КВС долучаються до особових справ потерпілих.

Потерпілому, членам його сім'ї або їх представникам надсилаються затверджені акт форми Н-5КВС, акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС).

Директор Департаменту
взаємодії з органами влади

О. В. Зеркаль

 

Додаток 1
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 1.5 розділу I)

Форма Н-5КВС

ЗАТВЕРДЖЕНО

__________________________________
(посада керівника органу (установи),
__________________________________
що утворив(ла) комісію)

______________
(підпис)

Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

___ ____________ 20__ року

М. П.

АКТ
розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о ____ год ____ хв

на ______________________________________________________________________________
                                 (найменування органу (установи), код згідно з ЄДРПОУ,
________________________________________________________________________________
                                      найменування органу, якому підпорядковується
________________________________________________________________________________
                                                                орган (установа))

___________________
(дата складення акта)

 

_______________________________
(місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ року N _____________________________

________________________________________________________________________________,
                                    (найменування органу (установи), що утворив(ла) комісію)

у складі голови

_________________________
(власне ім'я,
_________________________
прізвище)

_______________________
(посада, місце роботи)
_______________________

членів комісії:

_________________________
(власні імена,
_________________________
прізвища)

_______________________
(посади, місця роботи)
_______________________

за участю:

_________________________
(власні імена,
_________________________
прізвища)

_______________________
(посади, місця роботи)
_______________________


провела в період з ___ ____________ 20__ року до ___ ____________ 20__ року
розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
________________________________________________________________________________
                                                      (місце події, кількість потерпілих,
________________________________________________________________________________
                                                 у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження,
________________________________________________________________________________
посада (професія), спеціальне звання,
________________________________________________________________________________
загальний стаж роботи у Державній кримінально-виконавчій службі України,
________________________________________________________________________________
у тому числі в органі (установі) за посадою; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
________________________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичних
________________________________________________________________________________
оглядів, професійного добору;
________________________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
________________________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
________________________________________________________________________________
потерпілого (прізвища, імена, по батькові, роки народження,
________________________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять у разі нещасного випадку
________________________________________________________________________________
із смертельним наслідком))

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
________________________________________________________________________________
(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про
________________________________________________________________________________
проектний, затверджений та фактичний режими роботи об'єкта
________________________________________________________________________________
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії))
________________________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів
________________________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність
________________________________________________________________________________
нормативним вимогам)
________________________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)
________________________________________________________________________________
в органі (установі))
________________________________________________________________________________
(опис організації в органі (установі) роботи з охорони праці та її
________________________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
________________________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком))

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
________________________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
________________________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
________________________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії))
________________________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
________________________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, переліку машин,
________________________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
________________________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій
________________________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
________________________________________________________________________________
(перелік заходів, ужитих відповідно до плану ліквідації наслідків
________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
________________________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), уключаючи перевищення гранично допустимих
________________________________________________________________________________
концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
________________________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
________________________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
________________________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію))
________________________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці
________________________________________________________________________________
в органі (установі), проведеної органами державного нагляду за охороною
________________________________________________________________________________
праці та іншими органами (тільки в разі групового нещасного
________________________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком))

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного
________________________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам)
________________________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії (за потреби)

6. Висновок комісії

________________________________________________________________________________
(нещасний випадок стався під час проходження служби при виконанні
________________________________________________________________________________
службових обов'язків (і не пов'язаний з виконанням службових обов'язків))
________________________________________________________________________________
(складається акт форми Н-1КВС або акт форми НПВКВС)
________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого(ї)
________________________________________________________________________________
органу (установи) або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
________________________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
________________________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
________________________________________________________________________________
зазначенням розділів, статей, пунктів))
________________________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
________________________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії))
________________________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
________________________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
________________________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
________________________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
________________________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам
________________________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
________________________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)

7. Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ____________ 20__ року N _____ у зв'язку з _______________________________________________________________________________

8. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії

_______________
(підпис)

______________________
(власне ім'я, прізвище)

Члени комісії:

_______________
(підпис)

______________________
(власне ім'я, прізвище)

_______________
(підпис)

______________________
(власне ім'я, прізвище)

ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта форми Н-5КВС

Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, може бути викладено у формі таблиці.

Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії відповідно до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року N 337, обсяги втрати продукції (у натуральному вираженні та гривнях), розмір матеріальних утрат, спричинених аварією (у гривнях).

Пункт 3. Після викладення кожної причини зазначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням розділу, статті, пункту тощо).

Пункт 4. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) може бути викладено у формі таблиці або перелічено в тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

(додаток 1 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Додаток 2
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 1.5 розділу I)

Форма Н-1КВС

ЗАТВЕРДЖЕНО

__________________________________
(посада керівника органу (установи),
__________________________________
який утворив(ла) комісію)

_____________________
(підпис)

Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

___ ____________ 20__ року

М. П.

АКТ N ___
про нещасний випадок, що стався під час проходження служби при виконанні службових обов'язків

__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
__________________________________
(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання
нещасного випадку

 
                                                   (число, місяць, рік)

 
                                                            (год, хв)

2. Найменування органу (установи), працівником якого (якої) є потерпілий

Місцезнаходження органу (установи), працівником якого (якої) є потерпілий:

область

район

населений пункт

Орган, якому підпорядковується
орган (установа)

Реєстраційні відомості органу (установи) (страхувальника)

у Фонді соціального страхування України:

реєстраційний номер
страхувальника

дата реєстрації

найменування основного
виду діяльності
та його код згідно з
КВЕД

установлений клас
професійного ризику
виробництва

Найменування і місцезнаходження органу (установи),
де стався нещасний випадок

Місце, дільниця, цех,
де стався нещасний
випадок

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік
народження

посада

спеціальне звання

загальний стаж роботи у Державній
кримінально-виконавчій службі України

стаж роботи, у тому числі в органі (установі) за посадою

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок

 
                                                  (число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного

 
                                                  (число, місяць, рік)

первинного

 
                                                  (число, місяць, рік)

повторного

 
                                                  (число, місяць, рік)

цільового

 
                                                  (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)

 
                                                  (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичного огляду:

попереднього

 
                                                  число, місяць, рік)

періодичного

 
                                                  (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Вид події

Шкідливий або
небезпечний фактор та
його значення

7. Причини нещасного
випадку:

основна

супутні:

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
________________________________________________________________________________
                        (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)

9. Діагноз:

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння

 
                                                         (так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
________________________________________________________________________________
                       (власні імена, прізвища, професії, посади, орган (установа),
________________________________________________________________________________
                            порушення вимог законодавства про охорону праці із
  
                                   зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку
________________________________________________________________________________
                                    (власні імена, прізвища, постійні місця проживання)
________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку


N з/п

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання


Голова комісії

_______________
(посада)

________________
(підпис)

________________
(власне ім'я, прізвище)

Члени комісії:

_______________
(посада)

________________
(підпис)

________________
(власне ім'я, прізвище)

_______________
(посада)

________________
(підпис)

________________
(власне ім'я, прізвище)

_______________
(посада)

________________
(підпис)

________________
(власне ім'я, прізвище)

___ ____________ 20__ р.

ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта форми Н-1КВС

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках.

Кодування відомостей акта форми Н-1КВС обов'язкове.

Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, рік - чотирма цифрами, наприклад:

дата "01 грудня 1998 року" кодується так:

-------------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 9 |9 |8 |.
-------------------------

У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:

час "22 год 30 хв" кодується так:

-------------
|2 | 2 | 3 | 0 |.
-------------

Пункт 2. Найменування органу (установи) кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).

Місцезнаходження органу (установи) кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ), затвердженого наказом Державного комітету статистики України від 09 грудня 1997 року N 78.

Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів органу (установи).

Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.

Зазначаються число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад: 45 років -

 
------
| 45 |.
------

Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Класифікатора професій (ДК 003:2010), затвердженого наказом Державного комітету України з питань технічного регулювання та споживчої політики від 28 липня 2010 року N 327.

У разі якщо потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.

Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загальний стаж роботи у Державній кримінально-виконавчій службі України, в органі (установі), за посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок, наприклад:

20 років -

------
| 20 |
------;

15 років -

------
| 15 |
------;

5 років -

------
| 5 |.
------

Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів) та кодується, наприклад, так:

9 місяців 2 дні -

------
| 00 |.
------

Пункт 3. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511 (із змінами), наприклад:

04 грудня 1995 року - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -

 
 
 
----------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 1 | 9|9|5|.
----------------------


У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі -

------
| 00 |.
------

Пункт 4. Заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 року N 246, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року за N 846/14113 (із змінами). Дата кодується, як у пункті 1.

Пункт 5. Під час опису обставин нещасного випадку надається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організовував її.

Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче Класифікатора (далі - Класифікатор).

Пункт 6. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 Класифікатора.

Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.

Пункт 7. Устаткування кодується відповідно до розділу 3 Класифікатора, наприклад:

верстати металорізальні -

------
| 381|;
-----
|314|.
------

устаткування гірничошахтне -

Пункт 8. Діагноз зазначається згідно з документом закладу охорони здоров'я і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується так -

 
-----
| 1 |.
-----

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 9. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого органу (установи) або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці та дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 6).

Пункт 10. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.

КЛАСИФІКАТОР
видів подій, причин, обладнання, устаткування, машин, механізмів, транспортних засобів, що призвели до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії

Код

Назва

1

Вид події, що призвела до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії:

01

пригоди (події) під час руху транспортних засобів усіх видів:

01.1

дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування:

01.1.1

у тому числі наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.2

дорожньо-транспортна пригода на території підприємства:

01.2.1

у тому числі наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.3

авіаційна подія

01.4

морська та річкова подія

01.5

транспортна подія на залізничному транспорті

02

падіння потерпілого:

02.1

під час пересування

02.2

з висоти

02.3

в колодязь, ємність, яму тощо

03

падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо:

03.1

обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2

обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо

03.3

падіння, зсув, перекидання транспортних засобів, мобільних засобів праці

03.4

падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів

03.5

падіння предметів, матеріалів, дерев, гілок дерев, матеріалів, інструментів, пристроїв тощо

04

дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються:

04.1

дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2

дія предметів, що розлітаються, чи робочих середовищ, що вивільняються в результаті вибуху або руйнування технологічного обладнання, устаткування тощо, які перебувають під тиском, у вакуумі

05

ураження електричним струмом:

05.1

у разі дотику до струмопровідних частин електроустановки, що перебувають під напругою, до ліній електропередачі та обірваних (оголених) проводів

05.2

у разі наближення на недопустиму відстань до струмопровідних частин електроустановки, що перебувають під напругою, до ліній електропередачі та обірваних (оголених) проводів

05.3

у разі дії блискавки

05.4

у разі дії електричної дуги

05.5

у разі дії напруги кроку

06

дія температур:

06.1

дія підвищених температур (крім пожежі)

06.2

дія низьких температур (обмороження)

07

дія шкідливих і токсичних речовин

08

дія іонізуючого випромінювання

09

показники важкості праці

10

показники напруженості праці

11

ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори

12

утоплення

13

асфіксія

14

навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15

техногенна, екологічна аварія

16

дія стихійних природних явищ (виняткових погодних умов і стихійного лиха - ураган, буря, повінь, нагромадження снігу, ожеледь, землетрус, просідання і зсув ґрунту тощо)

17

пожежа

18

вибух

19

самогубство

20

зникнення працівника

21

газодинамічне явище

22

погіршення стану здоров'я

23

події суспільного життя (страйк, оголошена та неоголошена війна, терористичний акт, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, протиправні дії третіх осіб тощо)

24

інші види

2

Причини нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії:

технічні:

01

конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва

02

конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів

03

неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо

04

неякісне виконання будівельних робіт

05

недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки

06

незадовільний технічний стан, у тому числі:

06.1

виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території

06.2

засобів виробництва

06.3

транспортних засобів загального користування (автомобільні, водні, залізничні, повітряні)

06.4

мобільних засобів праці та технологічних транспортних засобів

07

незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)

08

невідповідність засобів колективного та індивідуального захисту встановленим вимогам та їх недостатність

09

невідповідність нехарчової продукції встановленим вимогам

10

інші технічні причини

організаційні:

09

незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці

10

недодержання вимог законодавства про охорону праці під час виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) устаткування підвищеної небезпеки, на які видано відповідний дозвіл

11

порушення технологічного процесу

12

порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо

13

порушення вимог безпеки під час експлуатації транспорту загального користування (автомобільного, водного, залізничного, повітряного)

14

порушення вимог безпеки під час експлуатації мобільних засобів праці та технологічних транспортних засобів

15

недоліки під час навчання безпечному виконанню робіт, у тому числі:

15.1

відсутність або неякісне проведення інструктажу з охорони праці

15.2

допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці

16

неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність

17

відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці

18

порушення режиму праці та відпочинку

19

відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)

20

незабезпеченість засобами індивідуального захисту

21

невикористання засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)

22

виконання робіт з відключеними або несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення чи їх відсутність тощо

23

незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)

24

залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)

25

порушення трудової і виробничої дисципліни, у тому числі:

25.1

невиконання посадових обов'язків

25.2

невиконання вимог інструкцій з охорони праці

26

інші організаційні причини

психофізіологічні:

27

алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння

28

алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння

29

травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб

30

низька нервово-психічна стійкість

31

незадовільні фізичні дані або стан здоров'я

32

незадовільний психологічний клімат у колективі

33

помилкові дії внаслідок втоми працівника через надмірну важкість і напруженість роботи

34

монотонність праці

35

невідповідність психофізіологічних чи антропометричних даних працівника використовуваній техніці чи виконуваній роботі

36

особиста необережність потерпілого (у разі відсутності технічних і організаційних причин, впливу шкідливих або небезпечних виробничих факторів, порушень вимог законодавчих і нормативно-правових актів та інструкцій тощо)

37

інші психофізіологічні причини

техногенні, природні, екологічні та соціальні:

38

викид небезпечних хімічних, радіоактивних, біологічних речовин

39

контакт з представниками тваринного та рослинного світу

40

стихійне лихо (метеорологічні, топологічні та тектонічні катастрофи - землетрус, зсув, селі, снігові лавини, повінь, ураган, просідання і зсув ґрунту тощо)

41

гідрометеорологічні явища (мороз, ожеледь, ожеледиця, заметіль, шквальний вітер, град, спека, туман, злива, блискавка тощо)

42

соціальний конфлікт (страйк, оголошена та неоголошена війна, терористичний акт, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, громадська демонстрація, протиправні дії третіх осіб тощо)

43

інші причини

3

обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії:

311

устаткування енергетичне

313

устаткування для чорної та кольорової металургії

314

устаткування гірничошахтне

315

устаткування підіймально-транспортне (крани)

316

устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)

317

устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)

318

устаткування і рухомий склад залізниць

331

машини електричні малої потужності

332

електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше

334

електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури

336

машини електричні постійного струму

337

генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338

машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори

341

трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації

342

апарати електричні напругою до 1000 В

343

комплектне обладнання напругою до 1000 В

344

устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги

345

електротранспорт (крім засобів міського транспорту і моторвагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин

346

устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку

348

джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні

361

устаткування хімічне і запасні частини до нього

362

устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього

363

насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

364

устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати

365

устаткування целюлозно-паперове

366

устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього

367

устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368

устаткування нафтогазопереробне

381

верстати металорізальні

382

машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)

383

устаткування деревообробне

384

устаткування технологічне для ливарного виробництва

385

устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування

386

устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451

автомобілі

452

автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472

трактори

473

машини сільськогосподарські

474

машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481

машини для землерийних і меліоративних робіт

482

машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483

устаткування і машини будівельні

484

устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485

устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

486

устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493

устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511

устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512

устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513

устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514

устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515

устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516

устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517

устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525

устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагодження, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту

945

устаткування медичне

947

устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968

устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури

969

інше

(додаток 2 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Додаток 3
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 1.6 розділу I)

Форма НПВКВС

ЗАТВЕРДЖЕНО
__________________________________
(посада керівника органу (установи),
__________________________________
який утворив(ла) комісію)

______________
(підпис)

Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

___ ____________ 20__ року

М. П.

АКТ N ___
про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків під час проходження служби

__________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
__________________________________
(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання
нещасного випадку


  
                          (число, місяць, рік)

 
                                                               (год, хв)

2. Найменування органу (установи), працівником якого (якої) є

потерпілий

Місцезнаходження органу (установи):

область

район

населений пункт

Форма власності

Орган, якому підпорядковується

орган (установа)

Реєстраційні відомості органу (установи) (страхувальника)
у Фонді соціального страхування України:

реєстраційний номер
страхувальника

дата
реєстрації

найменування основного
виду діяльності
та його код згідно
з КВЕД


 
 

установлений клас
професійного
ризику виробництва


 

Найменування і місцезнаходження органу (установи), де стався нещасний випадок ______________
__________________________________

Місце, дільниця, цех, де
стався нещасний випадок

3. Відомості про
потерпілого:

 

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік
народження

посада

Спеціальне звання

загальний стаж роботи у Державній кримінально-виконавчій службі України


 
 

стаж роботи в органі (установі) за посадою

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

 
                         (число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

 

вступного

 
                         (число, місяць, рік)

первинного

 
                         (число, місяць, рік)

повторного

 
                         (число, місяць, рік)

цільового

 
                         (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під
час виконання якої стався нещасний випадок (для

робіт підвищеної небезпеки)

 
                          (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичних оглядів:

попереднього

 
                           (число, місяць, рік)

періодичного

 
                           (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Вид події

шкідливий або небезпечний
фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку:

основна

супутні

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку
________________________________________________________________________________
                                 (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)

9. Діагноз:

перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння

 
                                   (так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:
________________________________________________________________________________
                             (власні імена, прізвища, професії, посади, органи (установи),
________________________________________________________________________________
                                                  порушення вимог законодавства про
  
                охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку
________________________________________________________________________________
                                        (власні імена, прізвища, постійні місця проживання)
________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку


Голова комісії

______________
(посада)

__________________
(підпис)

_________________
(власне ім'я, прізвище)

Члени комісії:

______________
(посада)

__________________
(підпис)

___________________
(власне ім'я, прізвище)

______________
(посада)

__________________
(підпис)

___________________
(власне ім'я, прізвище)

______________
(посада)

__________________
(підпис)

___________________
(власне ім'я, прізвище)

___ ____________ 20__ р.

ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта форми НПВКВС

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках.

Кодування відомостей акта форми НПВКВС обов'язкове.

Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, рік - чотирма цифрами, наприклад:

дата "01 грудня 1998 року" кодується так:

-------------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 9 |9 |8 |.
-------------------------

У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:

час "22 год 30 хв" кодується так:

-------------
|2 | 2 | 3 | 0 |.
-------------

Пункт 2. Найменування органу (установи) кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).

Місцезнаходження органу (установи) кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ), затвердженого наказом Державного комітету статистики України від 09 грудня 1997 року N 78.

Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів органу (установи).

Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.

Зазначаються число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад: 45 років -

------
| 45 |.
------

Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Класифікатора професій (ДК 003:2010), затвердженого наказом Державного комітету України з питань технічного регулювання та споживчої політики від 28 липня 2010 року N 327.

У разі якщо потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.

Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загальний стаж роботи у Державній кримінально-виконавчій службі України, в органі (установі), за посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок, наприклад:

20 років -

------
| 20 |
------;

15 років -

------
| 15 |
------;

5 років -

------
| 5 |.
------

Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів) та кодується, наприклад, так:

9 місяців 2 дні -

------
| 00 |.
------

Пункт 3. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511 (із змінами), наприклад:

04 грудня 1995 року - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -

-------------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 1 | 9|9|5|.
-------------------------


У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі -

------
| 00 |.
------

Пункт 4. Заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 року N 246, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року за N 846/14113 (із змінами). Дата кодується, як у пункті 1.

Пункт 5. Під час опису обставин нещасного випадку надається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організовував її.

Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче Класифікатора (далі - Класифікатор).

Пункт 6. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 Класифікатора.

Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.

Пункт 7. Устаткування кодується відповідно до розділу 3 Класифікатора, наприклад:

верстати металорізальні -

------
| 381|;
-----
| 314|.
------

устаткування гірничошахтне -

Пункт 8. Діагноз зазначається згідно з документом закладу охорони здоров'я і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується так -

-----
| 1 |.
-----

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 9. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого органу (установи) або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці та дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 6).

Пункт 10. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.

КЛАСИФІКАТОР
видів подій, причин, обладнання, устаткування, машин, механізмів, транспортних засобів, що призвели до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії

Код

Назва

1

Вид події, що призвела до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії:

01

пригоди (події) під час руху транспортних засобів усіх видів:

01.1

дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування:

01.1.1

у тому числі наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.2

дорожньо-транспортна пригода на території підприємства:

01.2.1

у тому числі наїзд транспортних засобів на потерпілого

01.3

авіаційна подія

01.4

морська та річкова подія

01.5

транспортна подія на залізничному транспорті

02

падіння потерпілого:

02.1

під час пересування

02.2

з висоти

02.3

в колодязь, ємність, яму тощо

03

падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо:

03.1

обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2

обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо

03.3

падіння, зсув, перекидання транспортних засобів, мобільних засобів праці

03.4

падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів

03.5

падіння предметів, матеріалів, дерев, гілок дерев, матеріалів, інструментів, пристроїв тощо

04

дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються:

04.1

дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2

дія предметів, що розлітаються, чи робочих середовищ, що вивільняються в результаті вибуху або руйнування технологічного обладнання, устаткування тощо, які перебувають під тиском, у вакуумі

05

ураження електричним струмом:

05.1

у разі дотику до струмопровідних частин електроустановки, що перебувають під напругою, до ліній електропередачі та обірваних (оголених) проводів

05.2

у разі наближення на недопустиму відстань до струмопровідних частин електроустановки, що перебувають під напругою, до ліній електропередачі та обірваних (оголених) проводів

05.3

у разі дії блискавки

05.4

у разі дії електричної дуги

05.5

у разі дії напруги кроку

06

дія температур:

06.1

дія підвищених температур (крім пожежі)

06.2

дія низьких температур (обмороження)

07

дія шкідливих і токсичних речовин

08

дія іонізуючого випромінювання

09

показники важкості праці

10

показники напруженості праці

11

ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори

12

утоплення

13

асфіксія

14

навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15

техногенна, екологічна аварія

16

дія стихійних природних явищ (виняткових погодних умов і стихійного лиха - ураган, буря, повінь, нагромадження снігу, ожеледь, землетрус, просідання і зсув ґрунту тощо)

17

пожежа

18

вибух

19

самогубство

20

зникнення працівника

21

газодинамічне явище

22

погіршення стану здоров'я

23

події суспільного життя (страйк, оголошена та неоголошена війна, терористичний акт, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, протиправні дії третіх осіб тощо)

24

інші види

2

Причини нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії:

технічні:

01

конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва

02

конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів

03

неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо

04

неякісне виконання будівельних робіт

05

недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки

06

незадовільний технічний стан, у тому числі:

06.1

виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території

06.2

засобів виробництва

06.3

транспортних засобів загального користування (автомобільні, водні, залізничні, повітряні)

06.4

мобільних засобів праці та технологічних транспортних засобів

07

незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)

08

невідповідність засобів колективного та індивідуального захисту встановленим вимогам та їх недостатність

09

невідповідність нехарчової продукції встановленим вимогам

10

інші технічні причини

організаційні:

09

незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці

10

недодержання вимог законодавства про охорону праці під час виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) устаткування підвищеної небезпеки, на яке видано відповідний дозвіл

11

порушення технологічного процесу

12

порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо

13

порушення вимог безпеки під час експлуатації транспорту загального користування (автомобільного, водного, залізничного, повітряного)

14

порушення вимог безпеки під час експлуатації мобільних засобів праці та технологічних транспортних засобів

15

недоліки під час навчання безпечному виконанню робіт, у тому числі:

15.1

відсутність або неякісне проведення інструктажу з охорони праці

15.2

допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці

16

неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність

17

відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці

18

порушення режиму праці та відпочинку

19

відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)

20

незабезпеченість засобами індивідуального захисту

21

невикористання засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)

22

виконання робіт з відключеними або несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення чи їх відсутність тощо

23

незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)

24

залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)

25

порушення трудової і виробничої дисципліни, у тому числі:

25.1

невиконання посадових обов'язків

25.2

невиконання вимог інструкцій з охорони праці

26

інші організаційні причини

психофізіологічні:

27

алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння

28

алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння

29

травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб

30

низька нервово-психічна стійкість

31

незадовільні фізичні дані або стан здоров'я

32

незадовільний психологічний клімат у колективі

33

помилкові дії внаслідок втоми працівника через надмірну важкість і напруженість роботи

34

монотонність праці

35

невідповідність психофізіологічних чи антропометричних даних працівника використовуваній техніці чи виконуваній роботі

36

особиста необережність потерпілого (у разі відсутності технічних і організаційних причин, впливу шкідливих або небезпечних виробничих факторів, порушень вимог законодавчих і нормативно-правових актів та інструкцій тощо)

37

інші психофізіологічні причини

техногенні, природні, екологічні та соціальні:

38

викид небезпечних хімічних, радіоактивних, біологічних речовин

39

контакт з представниками тваринного та рослинного світу

40

стихійне лихо (метеорологічні, топологічні та тектонічні катастрофи - землетрус, зсув, селі, снігові лавини, повінь, ураган, просідання і зсув ґрунту тощо)

41

гідрометеорологічні явища (мороз, ожеледь, ожеледиця, заметіль, шквальний вітер, град, спека, туман, злива, блискавка тощо)

42

соціальний конфлікт (страйк, оголошена та неоголошена війна, терористичний акт, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, громадська демонстрація, протиправні дії третіх осіб тощо)

43

інші причини

3

обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії:

311

устаткування енергетичне

313

устаткування для чорної та кольорової металургії

314

устаткування гірничошахтне

315

устаткування підіймально-транспортне (крани)

316

устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)

317

устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)

318

устаткування і рухомий склад залізниць

331

машини електричні малої потужності

332

електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше

334

електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури

336

машини електричні постійного струму

337

генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338

машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори

341

трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації

342

апарати електричні напругою до 1000 В

343

комплектне обладнання напругою до 1000 В

344

устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги

345

електротранспорт (крім засобів міського транспорту і моторвагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин

346

устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку

348

джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні

361

устаткування хімічне і запасні частини до нього

362

устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього

363

насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

364

устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати

365

устаткування целюлозно-паперове

366

устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього

367

устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368

устаткування нафтогазопереробне

381

верстати металорізальні

382

машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)

383

устаткування деревообробне

384

устаткування технологічне для ливарного виробництва

385

устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування

386

устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451

автомобілі

452

автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472

трактори

473

машини сільськогосподарські

474

машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481

машини для землерийних і меліоративних робіт

482

машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483

устаткування і машини будівельні

484

устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485

устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

486

устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493

устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511

устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512

устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513

устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514

устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515

устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516

устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517

устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525

устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагодження, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту

945

устаткування медичне

947

устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968

устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури

969

інше

(додаток 3 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Додаток 4
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 2.8 розділу II)

ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків (аварій)

__________________________________
(найменування органу (установи))

N з/п

Дата і час події

Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого

Звання, посада, професія

Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки нещасного випадку,

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата отримання акта форми Н-5КВС, акта форми Н-1КВС або акта форми НПВКВС і підпис особи, яка їх одержала

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Примітка. Порядковий номер реєстрації має відповідати номеру акта форми Н-1КВС або форми НПВКВС.

(додаток 4 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Додаток 5
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 2.12 розділу II)

Найменування органу (установи)
Державної кримінально-виконавчої служби України
(бланк органу (установи))

___ ____________ 20__ року N __________

__________________________________
(найменування органу (установи))
__________________________________

__________________________________
(власне ім'я, прізвище
__________________________________
керівника органу (установи) чи особи, що
__________________________________
надсилає повідомлення,
__________________________________
місцезнаходження)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ____________ 20__ року,
 з __________________________________
 (професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)

акт форми Н-1КВС (акт форми НПВКВС) про нещасний випадок від ___ ____________ 20__ року N __

 


1. Діагноз

2. Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного
випадку
________________________________________________________________________________
                                   (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

 
                                      установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої

роботи (робочих днів)

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ ____________ 20__ року
до ___ ____________ 20__ року, тривалість
тимчасової непрацездатності (робочих днів)

6. Витрати органу (установи) Державної кримінально-виконавчої служби України, зумовлені нещасним випадком (аварією) (усього), гривень:

6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень

6.2. Сума, виплачена закладу охорони здоров'я за лікування

потерпілого, гривень

6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо, гривень

6.4. Інші витрати, гривень

6.5. Сумарні витрати, гривень


Керівник

_____________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я, прізвище)

Головний бухгалтер

_____________
(підпис)

_______________________
(власне ім'я, прізвище)

М. П.

 

 

ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення бланка повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4, 5, кодується за кількістю робочих днів.

У підпунктах пункту 6 зазначаються:

6.1 - сума, відшкодована підрозділом за заявою потерпілого або за рішенням суду;

6.2 - сума, виплачена закладу охорони здоров'я за лікування потерпілого;

6.3 - загальна сума вартості зіпсованих машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих сума визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих;

6.4 - загальна сума коштів, витрачених на рятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо.

Підпункт 6.5 заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4.

(додаток 5 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Додаток 6
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 3.13 розділу III)

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о ___ год ___ хв

з _______________________________________________________________________________
                                 (професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
на _____________________________________________________________________________
                                                          (найменування органу (установи))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________


Комісія у складі:

голови комісії

 

____________________
(власне ім'я, прізвище)

 

____________________
(посада, місце роботи)

членів комісії:

_____________________
(власне ім'я, прізвище)

____________________
(посада, місце роботи)

_____________________
(власне ім'я, прізвище)

____________________
(посада, місце роботи)

_____________________
(власне ім'я, прізвище)

____________________
(посада, місце роботи)


у період з _____ год ____ хв ___ ____________ 20__ року

             до _____ год ____ хв ___ ____________ 20__ року

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________


Голова комісії

________________
(посада)

________________
(підпис)

_________________
(власне ім'я, прізвище)

Члени комісії:

________________
(посада)

________________
(підпис)

_________________
(власне ім'я, прізвище)

________________
(посада)

________________
(підпис)

_________________
(власне ім'я, прізвище)

________________
(посада)

________________
(підпис)

_________________
(власне ім'я, прізвище)

(додаток 6 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Додаток 7
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 3.13 розділу III)

__________________________________
(найменування органу (установи))

ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о ___ год ___ хв

з __________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)

До події

Після події

Прив'язка до території органу (установи) - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

(окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо)

(окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо)


Голова комісії

___________________
(підпис)

________________________
(власне ім'я, прізвище)

Члени комісії:

___________________
(підпис)

________________________
(власне ім'я, прізвище)

___________________
(підпис)

________________________
(власне ім'я, прізвище)

___________________
(підпис)

________________________
(власне ім'я, прізвище)

Ескіз склав

___________________
(посада, місце роботи)

_____________
(підпис)

___________________
(власне ім'я, прізвище)

(додаток 7 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

Додаток 8
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків і аварій, що сталися в органах і установах Державної кримінально-виконавчої служби України
(пункт 3.13 розділу III)

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о ____ год ____ хв

з _______________________________________________________________________________
                               (професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                                                           (категорія і характер аварії)
________________________________________________________________________________

власне ім'я, прізвище
опитуваної особи _________________________________________________________________
професія (посада) ________________________________________________________________
місце проживання ________________________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(у довільній формі викладається про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).

Запитання _______________________________________________________________________

Відповідь ________________________________________________________________________

Запитання _______________________________________________________________________

Відповідь ________________________________________________________________________

Запитання _______________________________________________________________________

Відповідь ________________________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно.

___________________
(підпис)

_____________________________
(власне ім'я, прізвище)

Опитування провів і протокол склав

__________________________________
(посада особи, яка проводила
__________________________________
опитування)

____________
(підпис)

________________________
(власне ім'я, прізвище)

_________________
  (дата опитування)

 

 

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ ____________ 20__ року о ___ год ____ хв

з __________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)

__________________________________
(категорія і характер аварії)

__________________________________
                        (власне ім'я, прізвище особи,
__________________________________
       що дає пояснення, її професія (посада), місце
__________________________________
                                         роботи)

Місце проживання ____________________
__________________________________
__________________________________

(у довільній формі надається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

__________
(підпис)

______________________
(власне ім'я, прізвище)

___________________________
(дата подання пояснювальної записки)

(додаток 8 у редакції наказу Міністерства
 юстиції України від 08.10.2019 р. N 3104/5)

БУДСТАНДАРТ Online