Припис щодо проведення повторного (додаткового) розслідування нещасного випадку (форма Н-9)

Додаток 10
до Порядку

Форма Н-9

________________________________________________________________________
(найменування територіального органу Держпраці)
________________________________________________________________________

___________________________________
 (місце складення припису)

___ _____________ 20__ р.

________________________________________________________________________
(посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище роботодавця або посадової особи
________________________________________________________________________
робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних
________________________________________________________________________
випадків на виробництві та професійних захворювань)

Мною __________________________________________________________________
                                       (посада, ініціали та прізвище посадової особи
________________________________________________________________________
                                              територіального органу Держпраці)
під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався

___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з ________________________________________________________________________
                  (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
у _______________________________________________________________________,
                             (найменування підприємства, установи, організації)

встановлено, що нещасний випадок _________________________________________
                                                                                   (стислий опис місця події) 
________________________________________________________________________
стався за таких обставин __________________________________________________
                                                                            (послідовність подій,
________________________________________________________________________
                                                              дії потерпілого
________________________________________________________________________
                                                               та інших осіб,
________________________________________________________________________
                                             причетних до нещасного випадку)