Заявка страхувальника про виділення путівок за рахунок коштів Фонду на санаторно-курортне лікування для застрахованих осіб і членів їх сімей

Додаток 1
до Порядку отримання застрахованими особами і членами їх сімей санаторно-курортного лікування, що сплачується за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності 

реєстраційний номер _______________ код за ЄДРПОУ _________________

система оподаткування ____________________________________________

місцезнаходження та номер телефону/факсу __________________________

Просимо виділити путівки на санаторно-курортне лікування на _______ рік