Повідомлення про нещасний випадок/гостре професійне захворювання (отруєння)

Додаток 2
до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок / гостре професійне захворювання (отруєння)

1. Дата і час настання нещасного випадку / гострого професійного захворювання (отруєння) ______________________________________________________________________

2. Найменування підприємства (установи, організації) та органу, до сфери управління
якого воно належить (в разі наявності) _______________________________________

________________________________________________________________________

3. Код підприємства (установи, організації) згідно з ЄДРПОУ ______________________

Основний код за КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) _________________

________________________________________________________________________

4. Місцезнаходження та контактні телефони підприємства (установи, організації),
працівником якого є потерпілий _____________________________________________

5. Місце, де стався (сталося) нещасний випадок (гостре професійне захворювання
(отруєння) (виробництво, дільниця, приміщення, цех, інше підприємство, установа
або організація тощо), і його стисла характеристика  ____________________________