Протокол засідання комісії (спеціальної комісії) із розслідування нещасного випадку (гострого професійного захворювання (отруєння)/аварії)), що стався (сталося/сталася)

голови

________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))

__________________________________
(посада, місце роботи)

членів комісії

________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))

__________________________________
(посада, місце роботи)

________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))

__________________________________
(посада, місце роботи)

за участю

___________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) потерпілого або члена
 його сім’ї чи уповноваженої ними особи)