Протокол огляду місця, де стався (сталося/сталася) нещасний випадок (гостре професійне захворювання (отруєння)/аварія)
Додаток
5
до Порядку
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталося / сталася) нещасний випадок
(гостре
професійне захворювання (отруєння) / аварія)
____ ____________ 20 __ р. о ___ год. ___ хв.
з __________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище,
власне ім’я та по батькові (за наявності) потерпілого)
на (в)
______________________________________________________________________
(найменування
підприємства, установи, організації)
Комісія (спеціальна комісія) у складі:
|
голови |
|
_________________________________ |
|
_________________________________ |
|
|
|
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)) |
|
(посада, місце роботи) |
|
членів комісії |
|
_________________________________ |
|
_________________________________ |
|
|
|
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)) |
|
(посада, місце роботи) |
|
|
|
_________________________________ |
|
_________________________________ |
у період з __ год. __ хв. __ ______ 20 __ р. до __ год. __ хв. __ ______ 20 __ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок, сталося гостре професійне захворювання (отруєння) (сталася аварія) __________________
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».