Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці

Додаток 16
до Порядку

ЗАТВЕРДЖЕНО
Начальник Головного управління
(Управління) Держпраці (області)

__________________________________________
(підпис, ініціали (ініціал власного імені), прізвище)

_____  ______________ 20__ р.

САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА УМОВ ПРАЦІ

1. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)  ___________________________________

2. Рік народження  _________________________________________________________________

3. Найменування підприємства, організації, установи, закладу, їх відомче підпорядкування,  
форма власності, де працює (працював) працівник

_________________________________________________________________________________

4. Найменування цеху, дільниці, де працює (працював) працівник _________________________________________________________________________________

5. Професія, посада згідно із записами у трудовій книжці __________________________________

_________________________________________________________________________________