Наказ від 29.12.2009 № 181 Про затвердження форм документів, необхідних для проведення спеціальної перевірки з метою отримання допуску до виконання особливих робіт

Даний документ доступний безкоштовно зареєстрованим користувачам.

У Вас є питання стосовно документа? Ми раді на них відповісти!Перелік безкоштовних документівПомітили помилку в документі або на сайті? Будь ласка, напишіть нам про це!Залишити заявку на документ

Про затвердження форм документів, необхідних для проведення спеціальної перевірки з метою отримання допуску до виконання особливих робіт

Наказ Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 року N 181

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
28 січня 2010 р. за N 98/17393

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказами Державної інспекції ядерного регулювання України
від 27 травня 2021 року N 313,
від 16 серпня 2023 року N 427

(У тексті наказу слова "та її близьких родичів" виключено згідно з наказом Державної інспекції ядерного регулювання України від 27 травня 2021 року N 313)



На виконання пункту 13 Порядку проведення спеціальної перевірки для надання фізичним особам допуску до виконання особливих робіт на ядерних установках з ядерними матеріалами, радіоактивними відходами, іншими джерелами іонізуючого випромінювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 грудня 1997 року N 1471, у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 15 березня 2006 року N 284, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми документів, необхідних для проведення спеціальної перевірки з метою отримання допуску до виконання особливих робіт, що додаються:

форму Листа ознайомлення щодо вимог законодавства з питань допуску до виконання особливих робіт;

форму Переліку посад працівників, робота на яких потребує допуску до виконання особливих робіт;

форму Анкети фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для заповнення громадянами України);

форму Анкети фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для іноземців та/або осіб без громадянства);

форму Облікової картки фізичної особи, якій надано допуск до виконання особливих робіт;

форму Картки перевірки фізичної особи;

форму Картки результатів перевірки;

форму Журналу реєстрації облікових карток фізичних осіб, яким надано допуск до виконання особливих робіт;

форму Звіту про стан виконання роботи з оформлення допусків до виконання особливих робіт.

2. Управлінню регулювання фізичного захисту (Кушка В. М.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Інформаційно-кризовому управлінню (Ананенко О. М.) у тижневий термін після державної реєстрації наказу забезпечити його розміщення на веб-сайті Держатомрегулювання.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Голови Ускова А. Г.

 

Голова

О. А. Миколайчук

ПОГОДЖЕНО:

 

Голова Служби безпеки України

В. Наливайченко



 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

ЛИСТ
ознайомлення щодо вимог законодавства з питань допуску до виконання особливих робіт

1. Прізвище, ім'я, по батькові особи, що ознайомлюється з листом
_______________________________________________________________________

2. Найменування і номер посади за переліком посад
_______________________________________________________________________

3. Відомості про зміни посади
_______________________________________________________________________

4. Відомості про посадову особу, що виклала зазначені у пунктах 1 - 3 відомості та ознайомила особу з цим Листом
_______________________________________________________________________
                                                    (посада, прізвище, ініціали)

Особа, яка має намір виконувати особливі роботи, зобов'язана:

а) повідомити про те, чи був раніше наданий (не був наданий) або був анульований допуск до виконання особливих робіт, де, за яких обставин;

б) викласти в анкеті достовірні відомості;

в) не брати участі в діяльності об'єднань громадян, яка не підлягає легалізації відповідно до законодавства або заборонена в установленому порядку;

г) дати письмову згоду на проведення спеціальної перевірки відомостей про себе відповідно до статей 65 і 66 Закону України "Про використання ядерної енергії та радіаційну безпеку".

Особа, яка має намір виконувати особливі роботи, має право на:

а) письмове повідомлення з обгрунтуванням підстав прийнятого рішення про відмову в наданні допуску до виконання особливих робіт;

б) оскарження в судовому порядку рішення про відмову в наданні допуску до виконання особливих робіт.

"Я, _____________________________________________________________________:
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові)

1. Раніше допуск до виконання особливих робіт або до інформації з обмеженим доступом
_______________________________________________________________________
     (не мав і не оформляв; назва підприємства, в якому мав допуск або оформляв, але не отримав його, або допуск був анульований)

2. З правами та обов'язками, викладеними вище, ознайомлений.

Заперечень не маю.

3. Даю згоду на проведення спеціальної перевірки відомостей про себе".

____________
(дата)

_______________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

Особа, яка одержала дозвіл на виконання особливих робіт, зобов'язана:

виконувати в установленому порядку вимоги законодавства з питань щодо обмеження допуску до виконання особливих робіт;

повідомляти посадових осіб, які надали дозвіл на допуск до виконання особливих робіт, про виникнення обставин, за яких цей допуск не надається.

Особа, яка одержала дозвіл на виконання особливих робіт, має право на:

письмове повідомлення з обгрунтуванням підстав щодо прийнятого рішення про відмову або анулювання наданого допуску до виконання особливих робіт;

оскарження в судовому порядку рішення про відмову або анулювання наданого допуску до виконання особливих робіт:

"Я, _____________________________________________________________________:
                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
з правами та обов'язками, викладеними вище, ознайомлений. Заперечень не маю"

____________
(дата)

_______________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка



 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

ПОГОДЖЕНО
Державний комітет ядерного регулювання України
__________________________________
               (підпис, прізвище та ініціали посадової особи)

"___" ____________ 20__ року

ЗАТВЕРДЖЕНО
Керівник підприємства
__________________________________
         (підпис, прізвище та ініціали посадової особи)

"___" ____________ 20__ року



ПЕРЕЛІК
посад працівників, робота на яких потребує допуску до виконання особливих робіт,
на __________________________________
(назва підприємства (без скорочень))

N
з/п

Структурний підрозділ

Посада

Кількість посад

Обгрунтування необхідності допуску до особливих робіт

Кількість осіб, які підлягають оформленню на допуск до особливих робіт

Кількість осіб, яким надано допуск до особливих робіт

I к.

II к.

III к.

I к.

II к.

III к.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

Керівник

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Управління

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Підрозділ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всього по підприємству 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Голова комісії

(підпис, прізвище та ініціали)



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка



 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету ядерного регулювання України
29 грудня 2009 року N 181
(у редакції наказу Державної інспекції ядерного регулювання України
від 16 серпня 2023 року N 427)

Анкета
фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для заповнення громадянами України)

 

 

Місце для
фотокартки
4 х 6

 

 






1. Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
_______________________________________________________________________

2. Чи змінювали Ви прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)? Якщо так, зазначте, колишні прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), коли та з яких причин їх змінено
_______________________________________________________________________

3. Дата (число, місяць, рік) і місце народження (найменування села, міста, району, області, держави на той час)
_______________________________________________________________________

4. Громадянство
_______________________________________________________________________

5. Чи перебували в громадянстві (підданстві) інших держав? Якщо так, зазначте, протягом якого часу і у громадянстві (підданстві) яких саме держав перебували
_______________________________________________________________________

______________
(особистий підпис)

6. Чи маєте або мали документ, що посвідчує особу, виданий іноземною державою, іноземним підприємством, установою, організацією? Якщо так, зазначте вид документа, найменування держави, дату видачі та строк його дії1
_______________________________________________________________________

7. Яку Ви маєте освіту? Якщо вищу, то зазначте які заклади освіти, в якому році закінчили, за яким освітньо-кваліфікаційним рівнем, за якою спеціальністю, серію і номер документа про освіту та місцезнаходження закладу освіти на час його закінчення
_______________________________________________________________________

8. Чи маєте або мали раніше допуск до державної таємниці? Якщо так, зазначте коли, на яких підприємствах, установах, організаціях та форму допуску
_______________________________________________________________________

9. Чи маєте або мали раніше допуск до виконання особливих робіт? Якщо так, зазначте коли, на яких підприємствах, установах, організаціях та категорію допуску
_______________________________________________________________________

10. Чи маєте судимість за тяжкі або особливо тяжкі злочини, не погашену чи не зняту в установленому законодавством порядку? Якщо так, зазначте статтю (статті) Кримінального кодексу України, коли і яким судом та яке рішення прийнято у кримінальному провадженні
_______________________________________________________________________

11. Чи застосовувалися до Вас адміністративні стягнення за порушення законодавства у сфері ядерної та радіаційної безпеки? Якщо так, зазначте посаду, яку обіймали на той період на підприємстві, установі, організації, коли та яким судом було накладене стягнення
_______________________________________________________________________

12. Чи звільнялись з роботи за порушення трудової дисципліни? Якщо так, зазначте коли, ким, з якої посади та за які порушення трудової дисципліни Вас було звільнено
_______________________________________________________________________

13. Зазначте громадські та благодійні організації, до яких Ви належите або належали, в які робите або робили внески
_______________________________________________________________________

14. Чи берете або брали Ви участь у діяльності громадських об'єднань, яка заборонена законодавством?
_______________________________________________________________________

______________
(особистий підпис)

15. Чи проходили або проходите лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували або перебуваєте на обліку у закладі з надання психіатричної допомоги? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування закладу з надання психіатричної допомоги, строк лікування чи перебування на відповідному обліку
_______________________________________________________________________

16. Чи маєте досвід поводження з вогнепальною зброєю та вибухівкою, а також з біологічною та хімічною зброєю? Якщо так, уточніть в якій мірі, де і коли отримано досвід. Якщо маєте дозвіл на зброю, вкажіть номер та дату видачі дозволу на зброю
_______________________________________________________________________

17. Чи проходили військову службу? Якщо так, зазначте країну, рід військ, ранг/звання, військову спеціальність, період проходження служби
_______________________________________________________________________

18. Чи брали Ви участь у збройному конфлікті як учасник або як потерпілий? Якщо так, детально опишіть за яких обставин, де і коли
_______________________________________________________________________

19. Чи працювали за кордоном в іноземних підприємствах, установах, організаціях? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи. Яким компетентним органом іноземної держави надавався дозвіл на працевлаштування?
_______________________________________________________________________

20. Чи працювали Ви за кордоном нелегально? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи
_______________________________________________________________________

21. Чи є Ви, а якщо ні, то чи були і який період, власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у банках чи інших фінансових, кредитних установах? Якщо так, зазначте державу, найменування фінансових, кредитних установ або банків і населені пункти, в яких розташовуються ці установи, а також власником якого майна чи цінних паперів Ви є чи були
_______________________________________________________________________

22. Чи є або чи були Ви засновником (учасником) підприємства, у тому числі з іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до законодавства України, за участю іноземців або іноземних юридичних осіб, утворених за межами України? Якщо так, зазначте повне найменування такої юридичної особи, організаційно-правову форму, код згідно з ЄДРПОУ, місцезнаходження, дату і місце її державної реєстрації, а також період, протягом якого Ви є або були засновником (учасником) такої юридичної особи
_______________________________________________________________________

______________
(особистий підпис)

23. Чи маєте Ви заборгованість (дебіторська, кредиторська, зокрема заборгованість за кредитними договорами, заборгованість перед державами тощо)? Якщо так, зазначте найменування держави та найменування суб'єкта господарювання, боржником якого Ви є, та розмір заборгованості
_______________________________________________________________________

24. Ваші близькі родичі (батьки, вітчим/мачуха, дружина, чоловік, особа, з якою проживаєте однією сім'єю без реєстрації шлюбу, рідні сестри, брати та діти віком від 16 років)2



N з/п

Ступінь споріднення

Прізвище, ім'я, та по батькові (за наявності)

Дата та місце народження, громадянство (підданство)

Місце роботи (служби, навчання), найменування посади

Місце проживання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



25. Коли, на яких посадах і де саме Ви за останні 10 років працювали, у тому числі за сумісництвом, проходили військову службу, навчалися у закладі освіти?



Період (місяць, рік)

Найменування посади

Підприємство, установа, організація, військова частина3

від

до

найменування (номер військової частини)

місцезнаходження

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



26. Повідомте про свої виїзди з України за останні п'ять років. Зазначте державу та мету виїзду



Період (місяць, рік)

Країна

Мета виїзду

від якого часу

до якого часу

 

 

 

 

 

 

 

 



27. Чи перебували Ви на тимчасово-окупованих територіях України? Якщо так, зазначте де і коли
__________________________________________________________

______________
(особистий підпис)

28. Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв'язки) з іноземцями, особами без громадянства? Якщо так, зазначте їх характер, прізвище та ім'я іноземця, особи без громадянства:
_________________________________________________________
                          (маю / не маю)



Відомості про іноземця (прізвище, ім'я, країна)4

З якого часу підтримуєте стосунки, їх характер (особисті неофіційні зустрічі, листування, спілкування засобами зв'язку, в тому числі через мережу Інтернет), періодичність

 

 

 

 



29. Ваш реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)
__________________________________________________________

30. Ваше задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) (Автономна Республіка Крим, область, район, місто, селище, село, вулиця, номер будинку, номер квартири)
__________________________________________________________

31. Зазначте всі Ваші номери контактних телефонів (робочий, домашній, мобільний тощо), а також Ваші адреси електронних, поштових скриньок, профілі в соціальних мережах
__________________________________________________________

32. Номер, серія (за наявності), ким та коли виданий на Ваше ім'я паспорт громадянина України
__________________________________________________________

33. Чи маєте Ви документи, які дають право для виїзду за кордон? Якщо так, зазначте назву, серію, номер, дату видачі та орган, який видав документ
__________________________________________________________

Я __________________________________ своїм підписом засвідчую, що всі вказані в анкеті дані є правдивими і точними, повними і достовірними.

______________
(особистий підпис)

Я усвідомлюю, що повідомлення недостовірних відомостей про себе під час надання відповідей на питання, визначені в Анкеті фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для заповнення громадянами України), на які пропонується надати відповідь для оформлення допуску до виконання особливих робіт, може бути підставою для відмови мені в наданні такого допуску.

Я даю згоду на проведення стосовно мене перевірки у зв'язку з допуском до виконання особливих робіт.

____________ 20__ року

 

______________
(особистий підпис)




Спеціально призначена
посадова особа

__________________________
(прізвище та підпис посадової особи)

"___" ____________ 20__ року

____________
Примітки:

1. Зазначаються документи, які було отримано від іноземних підприємств, установ, організацій, військових формувань та військових частин, посвідчення іноземця, військовий квиток, військове посвідчення, посвідчення водія, посвідчення працівника за трудовим договором підприємств, установ, організацій, тощо.

2. У разі зміни дружиною/чоловіком імені (прізвища, власного імені, по батькові (за наявності)) зазначаються теперішнє ім'я та колишні.

3. Місце роботи/служби зазначаються згідно з документами, які передбачені законодавством, що регулює трудові відносини (трудова книжка, документи, що підтверджують перебування чи звільнення з військової служби тощо).

4. Імена іноземців зазначаються в українській транскрипції та відповідно до українського правопису.



 

Начальник Управління з питань
ядерної захищеності та гарантій -
державний інспектор

Сергій ЛОПАТІН



(форма Анкети у редакції наказу Державного комітету
 ядерного регулювання України від 16.08.2023 р. N 427)

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

АНКЕТА
фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для іноземців та/або осіб без громадянства)

 

 

Місце для
фотокартки
4 х 6

 

 






Запитання

Відповіді

1. Прізвище та ім'я
(українською та англійською мовами)

 

 

2. Чи змінювали прізвище, ім'я?
Якщо так, зазначте колишні прізвище, ім'я, коли, де та з яких причин їх змінено

 

3. Дата (число, місяць, рік) та місце народження (країна, місто)

 

4. Громадянином якої держави Ви є?

 

5. Місце проживання (країна, місто, вулиця, будинок)

 

6. Освіта та спеціальність

 

7. Чи отримували Ви раніше допуск до виконання особливих робіт на ядерних установках та з ядерним матеріалом. Якщо так, зазначте категорію допуску, час і місце роботи, де було надано допуск

 

8. Чи притягались Ви до кримінальної відповідальності, якщо так, поясність, за які правопорушення, де і коли

 

9. Чи притягались Ви до адміністративної відповідальності за порушення ядерного законодавства. Якщо так, поясніть, за які правопорушення, де і коли

 

10. Членом яких політичних партій, благодійних та громадських організацій Ви є

 

11. Чи проходили лікування від наркотичної та алкогольної залежності, психічних захворювань

 

12. Чи маєте досвід поводження з вогнепальною зброєю та вибухівкою, а також з біологічною та хімічною зброєю. Якщо так, уточніть, у якій мірі, де і коли отримали ці навички

 

13. Чи проходили військову службу.
Якщо так, зазначте країну, рід військ, ранг/звання, військову спеціальність, дату проходження служби

 

14. Чи перебували в зоні озброєного конфлікту як учасник або як потерпілий. Якщо так, опишіть, за яких обставин, де і коли

 

15. Чи маєте допуск до виконання особливих робіт у своїй країні чи інших країнах (категорія допуску, хто проводив перевірку і надав допуск)

 



16. Ваші близькі родичі (батьки, дружина, чоловік, рідні брати, сестри, діти віком старше 16 років)

N з/п

Ступінь родинного зв'язку

Прізвище, ім'я

Дата та місце народження, громадянство

Місце роботи (служби, навчання)

Адреса проживання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



17. Зазначте коли, на яких посадах і де саме Ви працювали (проходили службу), які обов'язки виконували:

Період
(місяць, рік)

Посада

Державний орган, підприємство, установа, організація, заклад, військова частина, місцезнаходження (країна)

від якого часу

до якого часу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



18. Проживання та тимчасове перебування за кордоном протягом останніх 5 років (постійне проживання, тимчасова робота, службове відрядження, виїзд у приватних справах тощо):

Період (місяць, рік)

Країна

Мета виїзду

від якого часу 

до якого часу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



19. Зазначте Ваше місце проживання (поштовий індекс, область, місто, вулицю, будинок, номер квартири) згідно з реєстрацією в Україні
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Номер телефону _____________________________________________________

20. Зазначте документ, що посвідчує Вашу особу, та його реквізити
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

21. Достовірність поданих про себе відомостей підтверджую:

"___" ____________ 20__ року

__________________________
(особистий підпис)



22. Чи даєте Ви згоду на проведення стосовно Вас перевірки у зв'язку з допуском до особливих робіт
__________________________________
                                                                                                  (даю згоду)



"___" ____________ 20__ року

__________________________
(особистий підпис)



Фотокартка та відомості про трудову діяльність, навчання, військову службу відповідають документам, що посвідчують особу

Підрозділ роботи з кадрами
 
_______________________________
        (прізвище та підпис посадової особи)

"___" ____________ 20__ року
             М. П.

Спеціально призначена
посадова особа
_______________________________
       (прізвище та підпис посадової особи)

"___" ____________ 20__ року



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка



 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

Трудова діяльність з часу первинного надання допуску

N з/п

Підприємство

Посада

Номер та дата наказу

Примітка

про призначення

про звільнення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



__________________________________
(лінія згину)

Облікова картка фізичної особи, якій
надано допуск до виконання особливих робіт

від "___" ____________ 20___ року N _________
                                              (за журналом реєстрації облікових карток)

1. __________________________________
                                       (прізвище, ім'я, по батькові)

2. Дата народження "___" ____________ 19__ року

3. Місце народження _______________________________
__________________________________

4. Місце проживання _______________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

5. __________________________________
                 (примітки про зміни прізвища, місця проживання тощо)
__________________________________
__________________________________

6. __________________________________
       (відомості про порушення вимог щодо допуску до особливих робіт)

Для службового користування
(після заповнення)

Місце
для фотокартки

4 х 6

 

 




М. П.

Фотокартку __________________
_____________________________
              (прізвище, ім'я, по батькові)
та відомості, зазначені в обліковій картці, засвідчую

Спеціально призначена посадова особа
_____________________________
                (підпис, прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ року



Зворотний бік



У результаті перевірки не виявлено обставин, які перешкоджають наданню
__________________________________
                          (прізвище, ім'я, по батькові)
допуску до особливих робіт за категорією
_________________

Начальник ___________________________
                                                  (орган СБУ)

___________                  ___________________
        (підпис)                                       (прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ року

     М. П.                          N висновку _________

Допуск за категорією ____________ наданий наказом від ____________ N ______________
по __________________________________
                                 (назва підприємства)

М. П.

__________________________________
   (підпис спеціально призначеної посадової особи)

У результаті перевірки не виявлено обставин, які перешкоджають наданню
__________________________________
                          (прізвище, ім'я, по батькові)
допуску до особливих робіт за категорією
_________________

Начальник ___________________________
                                                  (орган СБУ)

___________                 ___________________
         (підпис)                                     (прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ року

     М. П.                        N висновку __________

Допуск за категорією ____________ наданий від ____________ наказом N _____________

по __________________________________
                                    (назва підприємства)

М. П.

__________________________________
    (підпис спеціально призначеної посадової особи)

У результаті перевірки не виявлено обставин, які перешкоджають наданню
__________________________________
                           (прізвище, ім'я, по батькові)
допуску до особливих робіт за категорією
_________________

Начальник ___________________________
                                                 (орган СБУ)

___________                  ___________________
          (підпис)                                     (прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ року

     М. П.                          N висновку _________

Допуск за категорією ____________ наданий
від ____________ наказом N ____________
по __________________________________
                                (назва підприємства)

М. П.

__________________________________
    (підпис спеціально призначеної посадової особи)



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка



 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

Картка
перевірки фізичної особи

__________________________________
(заповнюється органом СБУ)

1. Прізвище _______________________________________________

2. Ім'я, по батькові _________________________________________

3. Дата народження "___" ____________ 19__ року

4. Місце народження ________________________________________
                                                   (село, місто, район, область, держава)

5. Місце проживання ________________________________________
__________________________________________________________

6. Місце роботи, посада ______________________________________
__________________________________________________________

7. ________________________________________________________
                                        (заповняється органом СБУ)

Начальник ________________________________________________
                                                     (підрозділ органу СБУ)

_______________
(військове звання)

_______________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)

Формат Картки перевірки 148 х 210 мм



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка



(форма Картки із змінами, внесеними згідно з наказом
 Державної інспекції ядерного регулювання України від 27.05.2021 р. N 313)

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

Картка результатів перевірки

1. ______________________________________________________________________
   (підприємство, що оформляє документи на допуск до виконання особливих робіт)

2. Прізвище ______________________________________________________________

Ім'я _____________________________________________________________________

По батькові ________________________________________________________________

Дата народження "___" ____________ 19__ року

Місце народження __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Місце проживання __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Місце роботи, посада ______________________________________________________
________________________________________________________________________

3. від "___" ____________ 20__ року N _________ за категорією ___________________
                                                                                                                                                               (допуску)
_________________________________________________________________________
                                                         (орган СБУ)

Формат Картки результатів перевірки 148 х 210 мм



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка



 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

ЖУРНАЛ
реєстрації облікових карток фізичних осіб, яким надано допуск до виконання особливих робіт

__________________________________
(назва підприємства)

N з/п

Дата реєстрації

Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи

Дата та номер листа до органу СБУ

Дата та номер висновку органу СБУ

Категорія допуску, дата та номер наказу про його надання

Позначки щодо обігу карток

Примітка

підприємство, куди надіслана картка 

дата та номер супровідного листа 

дата та номер акта про знищення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка



 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. N 181

ЗВІТ
про стан виконання роботи з оформлення допусків до виконання особливих робіт за 20 _____ рік.

__________________________________
(назва підприємства)

N
з/п

Кількість працівників на підприємстві, яким необхідно мати допуск до виконання особливих робіт

Кількість працівників на підприємстві, яким оформлено допуск до виконання особливих робіт

I к.

II к.

III к.

I к.

III к.

III к.

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

Всього:

Всього:



Кількість анульованих допусків:

Підпис, прізвище та ініціали спеціально призначеної посадової особи

______________________



 

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

 
В. М. Кушка