Декларація відповідності матеріально-технічної бази вимогам законодавства з питань охорони праці

Відомості про роботодавця ____________________________________________________________
(для юридичної особи: найменування юридичної особи, ___________________________________________________________________________________
місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім'я та по батькові керівника, номер телефону, ___________________________________________________________________________________
адреса електронної пошти; ___________________________________________________________________________________
для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім'я та по батькові, ким і коли виданий, ___________________________________________________________________________________
місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника ___________________________________________________________________________________
податків, номер телефону, адреса електронної пошти)

Місце виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки:

за місцезнаходженням роботодавця _____________________________________________________
(адреса) та/або за постійним місцезнаходженням об'єкта ____________________________________________________________________________________
(адреса)

або за місцем виконання робіт/експлуатації, що змінюється ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(регіон, область тощо) та підстави (за договорами, за контрактами тощо, що зберігаються у роботодавця)