Повідомлення про адміністративне правопорушення

Головним державним інспектором (заступником головного державного інспектора, державним інспектором) з нагляду (контролю) у сфері пожежної та техногенної безпеки (потрібне зазначити)
 _____________________________________________________________________________________
 (посада, найменування органу, від імені якого посадова особа уповноважена ______________________________________________________________________________________
 складати протокол, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) на громадянина(ку) ______________________________________________________________________________________,
 (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) який (яка) проживає або перебуває ______________________________________________________________________________________,
(адреса місця проживання або перебування)