Постанова про накладення адміністративного стягнення

____ ____________ 20__ року

__________________________________
(назва населеного пункту)

Я, ________________________________________________________________________________________
       (посада, найменування органу, від імені якого посадова особа органу (підрозділу) ДСНС уповноважена
__________________________________________________________________________________________,
                                               виносити постанову, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

розглянувши протокол(и) про адміністративне правопорушення
__________________________________________________________________________________________
                                (зазначається серія, номер протоколу(ів) та дата його (їх) складення)

__________________________________________________________________________________________
                                       і матеріали адміністративної справи на громадянина(ку)

__________________________________________________________________________________________,
                                           (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

дата народження ___________________________________________________________________________,
РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП відповідно до закону)
__________________________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________________________,

адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування)___________________________

__________________________________________________________________________________________,

місце роботи (навчання), місцезнаходження _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,