Рішення про розгляд скарги на постанову за справою про адміністративне правопорушення

___ ____________ 20___ року                                      ____________________________________
                                                                                                        (назва населеного пункту)
Я, _____________________________________________________________________________________
      (посада, найменування органу, від імені якого посадова особа уповноважена розглядати скаргу _______________________________________________________________________________________,
                                              спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
розглянувши справу про адміністративне правопорушення______________________________________
                                                                                                       (номер справи, стаття КУпАП)
на громадянина(ку) ______________________________________________________________________                                                                            (прізвище, ініціали)
у зв'язку із скаргою ______________________________________________________________,
                                                                   (від кого та коли надійшла)