Акт про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення

від ______________________                                                                    № ____________________
_____________________
 (населений пункт)

Голова комісії ___________________________________________________________________________
                                     (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) та члени комісії:
_______________________________________________________________________________________
                                        (найменування посади, прізвища, імена та по батькові)
на підставі порушень, що зазначені в акті, складеному за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення, від ___ ____________ 20__ року № _______, у присутності _______________________________________________________________________________________
   (прізвище, ім'я та по батькові керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))