Акт про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1...

від ______________________                                                                    № ____________________
_____________________
 (населений пункт)

Посадові особи Державної служби України з надзвичайних ситуацій або її територіального органу: _____________________________________________________________________________________
                                       (найменування посади, прізвища, імена, по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
розглянувши __________________________________________________________________________
                                             (реквізити листів, подань, найменування органів, які _____________________________________________________________________________________,
виявили порушення) склали цей акт про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю________________________________________________________
                                                                                       (найменування ліцензіата)
(ідентифікаційний код юридичної особи ______________________________________________, ліцензія __________________________________, видана на підставі ___________________________________)
(серія та номер ліцензії (у разі наявності))                                    (номер та дата рішення про видачу)
осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України