|
Дата проведення робіт
_____________________________________________________________________
(рік, число, місяць)
Найменування організації, яка виконала обстеження ____________________________________________
Склад комісії:
голова ___________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по батькові, серія та номер сертифіката експерта з обстеження)
члени комісії: _____________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по батькові)
Найменування об’єкта ______________________________________________________________________
(труба бетонна, залізобетонна, кам`яна, полімерна, з металевих конструкцій,
_________________________________________________________________________________________
з полімерних конструкцій, біоперехід, шляхопровід, гофрована, водопропускна)
Місце розташування _______________________________________________________________________
(км, пікет, найменування дороги, вулиці,
_________________________________________________________________________________________
найближчий населений пункт,категорія дороги)
Прийнятий порядок позначення елементів труби ________________________________________________
(посилання на інструкцію тощо)
Найменування організації, на балансі якої перебуває споруда _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
(організація, яка проводить утримання)
Рік побудови і попереднього обстеження ______________________________________________________
(вказати рік)
|
