Постанова від 02.05.2022 № 4-1 Про затвердження форми витягу з Електронного реєстру листків непрацездатності

Голова правління

Євгеній КАПІНУС

ПОГОДЖЕНО:

Міністр соціальної політики

Марина ЛАЗЕБНА

ФОРМА

Індексний номер витягу
Дата, час формування
Витяг надав

 
ДД.ММ.РРРР               ГГ:ХХ:СС
______________________________________________________
 (найменування територіального органу Пенсійного фонду України)

Відомості про заявника

______________________________________________________
 (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та/або найменування страхувальника)

РНОКПП/ЄДРПОУ

Відомості про
пред'явлений документ,
що посвідчує особу
 (представника)
(для паперової форми)

дата, час реєстрації запиту ДД.ММ.РРРР ГГ:ХХ:СС;
запит № ____

          Параметри запиту*

РНОКПП

Прізвище
Ім'я
По батькові
(за наявності)

Дата народження

Реєстраційний номер листка непрацездатності

Номер медичного висновку
про тимчасову непрацездатність

Номер випадку непрацездатності

Код за ЄДРПОУ страхувальника

Період тимчасової непрацездатності**

з ДД.ММ.РРРР по ДД.ММ.РРРР

Актуальна інформація про записи в Електронному реєстрі листків непрацездатності
У випадку відсутності актуальної інформації про записи в Електронному реєстрі листків непрацездатності на дату та час реєстрації запиту за вказаними параметрами, формується повідомлення "Відсутні відомості".
 
 
Витяг сформовано засобами автоматичних систем Пенсійного фонду України ДД.ММ.РРРР ГГ:ХХ:СС
індексний № ____

Дані про застраховану особу:
прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) застрахованої особи

Дата народження

Стать

          жіноча            чоловіча

РНОКПП (за наявності)

Інформація про електронний листок непрацездатності:

Відомості про порушення режиму лікування:

Відомості про страхувальника:

Відомості про медичний заклад, фізичну особу - підприємця, що має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, яким сформовано медичний висновок про тимчасову непрацездатність, або орган опіки і піклування, яким внесено відомості про усиновлення:

Найменування посади
уповноваженої особи територіального
органу Пенсійного фонду України

 
 
__________________
(підпис)

 
 
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ***

____________
* Пошук відомостей здійснюється за прізвищем, власним іменем, по батькові (за наявності) та датою народження застрахованої особи або її реєстраційним номером облікової картки платника податків за принципом повного збігу всіх зазначених ідентифікаторів пошуку окремо для кожного номера випадку непрацездатності.

** Обов'язкове поле для заповнення

*** Заповнюється у паперовій формі витягу.

Витяг в електронній формі через електронні кабінети застрахованої особи або страхувальника на вебпорталі електронних послуг Пенсійного фонду України надається у вигляді файлу формату .p7s, який містить кваліфіковану електронну печатку Пенсійного фонду України.