Акт перевірки стану пожежної безпеки

в _____________________________________________________________________________________
                      (найменування підприємства, установи, організації (учасника об'єднання),

_______________________________________________________________________________________
                           що належить до сфери управління Міненерговугілля України)

"___" ____________ 20__ року                __________________________
                                                                   (назва населеного пункту)

Акт перевірки складено: __________________________________________________________________.
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові, посада, підпис)

Перевірку проведено в присутності _________________________________________________________.                                                               (прізвище, ім'я, по батькові, посада, підпис)