Акт оцінки об`єкта (будівлі, споруди, приміщення) щодо можливості його використання для укриття населення як найпростішого укриття

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
             (посада, власне ім'я, прізвище особи (осіб), яка (які) здійснювала(и) обстеження)
у присутності _________________________________________________________________________
                                    (посада, власне ім'я, прізвище власника будівлі (споруди, приміщення)
                                                               або уповноваженої ним особи))

проведено огляд об'єкта (будівлі, споруди, приміщення), розташованого за адресою:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                              державної, комунальної, приватної форми власності,
                                                             (непотрібне закреслити)

що належить _________________________________________________________________________
                         (найменування власника: для приватної форми власності - суб'єкта господарювання,
                                                      комунальної - органу місцевого самоврядування, ____________________________________________________________________________________
             державної - центрального органу виконавчої влади, місцевої державної адміністрації,
                                   державного підприємства, установи, організації)