Довідка про подану декларацію про майновий стан і доходи (про сплату або про відсутність податкових зобов`язань)

_____________________________________________________________________                      (найменування контролюючого органу, що видає довідку)

від "___" ____________ 20__ року № ______________________________________________________

Платник податків ______________________________________________________________________
                                 (реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія (за наявності)
                                                                              та номер паспорта)

____________________________________________________________________________________
                                    (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) платника податків)

Звітний податковий період, за який подано декларацію ___________________________________ рік