Форма ПЗВ-1 Картка обліку професійного захворювання (отруєння)

1. Дата заповнення _____________________, реєстраційний N ________________________________

2. Військова частина ___________________________________________________________________

3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання _______________________________

4. Посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого _______________

5. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням цього потерпілого _____________________________

6. Вік (кількість повних років) _____________________________________________________________

7. Стаж служби на посаді ________________________________________________________________

8. Стаж служби в умовах зі шкідливим фактором, що діяв під час виконання службових обов'язків та спричинив професійне захворювання ______________________________________________________

9. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією:

основний _____________________________________________________________________________
                                                          (конкретні найменування згідно з класифікатором)

супутній ______________________________________________________________________________
                                                (конкретні найменування згідно з класифікатором)
 

10. Обставини виникнення професійного захворювання _____________________________________________________________________________________

11. Вид професійного захворювання:

захворювання - 1

отруєння - 2