Акт відбору проб гарячої води

Назва підприємства _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Місце відбору зразків ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Назва проби ___________________________________________________________________________
                                            (гаряча вода: централізоване гаряче водопостачання)

Умови доставки проб ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Комісія у складі _________________________________________________________________________
                                                 (посада, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

У присутності __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Відбір провів ___________________________________________________________________________
                                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)