ДЕКЛАРАЦІЯ N _____
відповідності матеріально-технічної бази вимогам законодавства з питань
пожежної безпеки
1. Повне найменування суб'єкта господарювання
____________________________________________________________________________________________
2. Керівник суб'єкта господарювання
____________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
3. Ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний
номер облікової картки платника податку чи серія та номер паспорта (для
фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття
такого номера та повідомили про це відповідний орган державної податкової
служби і мають відмітку у паспорті)
____________________________________________________________________________________________
4. Телефон ______ телекс ________ телефакс ___________
5. Адреса електронної пошти
6. Адреса суб'єкта господарювання
____________________________________________________________________________________________
(індекс, область, місто, район, вулиця, будинок)
7. Ступінь ризику
____________________________________________________________________________________________
(відповідно до критеріїв, за якими оцінюється ступінь ризику від
провадження господарської
____________________________________________________________________________________________
діяльності та визначається
періодичність здійснення планових заходів державного
____________________________________________________________________________________________
нагляду
(контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки)
8. Об'єкт нерухомості, що декларується:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(назва та місцезнаходження)
9. Стан утримання об'єкта нерухомості:
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(об'єкт утримується відповідно до вимог Правил пожежної безпеки в
Україні (далі - Правила)
___________________________________________________________________________________________
території
___________________________________________________________________________________,
(відповідно до вимог розділу III
Правил)
будівель, приміщень та споруд _________________________________________________________________,
(відповідно до
вимог розділу III Правил)
евакуаційних шляхів і виходів
___________________________________________________________________,
(відповідно до вимог розділу III Правил)
електрогосподарства _________________________________________________________________________,
(відповідно до вимог розділу IV Правил)
систем опалення _____________________________________________________________________________,
(відповідно до вимог розділу IV Правил)
систем вентиляції і кондиціонування
_____________________________________________________________,
(відповідно до
вимог розділу IV Правил)
газового обладнання _________________________________________________________________________,
(відповідно до вимог
розділу IV Правил)
автоматичних установок протипожежного захисту та систем раннього виявлення
надзвичайних ситуацій
____________________________________________________________________________________________
(відповідно до вимог розділу V Правил)
систем внутрішнього та зовнішнього протипожежного водопостачання
____________________________________________________________________________________________,
(відповідно до вимог розділу V
Правил)
пожежної техніки та первинних засобів пожежогасіння
_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(відповідно до вимог
розділу V Правил)
_______________________________
(найменування посади керівника
суб'єкта господарювання)
М. П.
______________
(підпис)
____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)"
|
