Протокол про адміністративне правопорушення

Додаток 1 до
НАПБ Б.05.016-2016 Інструкція з
оформлення посадовими особами ДСНС
матеріалів про адміністративні
правопорушення, затверджено
Наказом від 27.07.2016 № 72

ПРОТОКОЛ
про адміністративне правопорушення

______ № ________
(серія)                     

_______________ 20__ року                                 ______________________
                                                                                  (місце складення)

Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________________
     (посада, найменування органу від імені якого посадова особа, уповноважена складати
                            протокол, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
або прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) працівника відомчої, місцевої пожежної
                               охорони, члена добровільної пожежної охорони)
керуючись статтями 223, 244¹⁹, 254 - 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав(ла) цей протокол про те, що                                                        
громадянин(ка): ___________________________________________________________________________________________________________________________,
                                  (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) число, місяць і рік народження ________, громадянство _______________________________,
номер телефону ___________________________________________________________________________________________________________________________,
місце проживання або перебування ___________________________________________________________________________________________________________,
(адреса)
місце роботи (навчання), посада ______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________,
документ, що посвідчує особу________________________________________________________________________________________________________________
 (назва документа, серія, номер, ким і коли виданий) чи притягався(лася) раніше до адміністративної відповідальності. Якщо так, коли саме _________________________________________________________________________________________________________________________________________,
 дата, час та місце вчинення і суть адміністративного правопорушення _____________________________________________________________________________